使用自带药品或医用耗材知情同意书

使用自带药品或医用耗材知情同意书门诊号：门诊号住院号：住院号姓名：姓名性别：性别年龄：年龄科别：科室名称尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：药品和医用耗材作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品和医用耗材质量的保证在于药品和医用耗材的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品和医用耗材在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品或医用耗材真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品和/或医用耗材有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者安全，现做出如下知情告知：1、请患者挂号后，到相关科室重新开具我院治疗单，患方必须自愿签写《自带药品或医用耗材使用知情同意书》，并作出书面保证。2、若因应用该药和/或医用耗材出现不良反应，责任由患方承担。但如果使用过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。3、治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再行离院。4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者。②拒绝开具我院治疗单和签署《使用自带药品或医用耗材知情同意书》者。③所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。产品名称生产厂家批号规格使用方法患方意见（请填写“要求使用”或“拒绝使用”）：患方签名：医生签名：[签名]日期