(新)慢性粒细胞白血病

2019.02杨丽丽慢性粒细胞性白血病什么叫粒细胞？白细胞根据形态差异可分为颗粒（含有特殊染色颗粒）和无颗粒两大类，含有特殊染色颗粒的细胞称之为粒细胞。颗粒白细胞（粒细胞）中含有特殊染色颗粒，用瑞氏染料染色可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞；无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞。什么叫白血病？白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他组织和器官，同时正常造血受抑制。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。目录一、概述，简介二、临床表现，体征三、分型及分期四、实验室检查及其它检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、病程与预后八、护理概述：慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上）具有慢粒的标记染色体—Ph染色体。慢粒起病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病率为0.36/10万。简介：慢性粒细胞性白血病：可以生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄65岁，男性比女性更常见。大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；临床表现：因为慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有：1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。CML巨脾分型：（1）典型慢粒，即ph1（费城一号染色体）阳性。（2）不典型慢粒，又称Ph1阴性、患者一般年龄较大（中位年龄＞65岁），脾脏轻度肿大。（3）幼儿型慢粒，发生于4岁以下幼儿或婴儿的慢粒。分期：慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。分期:（一）慢性期即稳定期。此期对化疗有效，部分患者可稳定达10年以上。如无有效治疗，则常死于并发症，如白细胞淤滞、脾梗死或破裂、血栓或出血现象等。分期：（二）加速期对通常化疗抗药；不明原因发热、贫血、出血加重；脾脏进行性肿大；血小板进行性降低或增高；外周血嗜碱粒细胞明显增多；原始细胞在血中或骨髓中＞O．10；出现Ph以外的染色体异常。加速期可维持数月至数年。分期:(三)急变期此期临床表现同急性白血病，具备下列之一者即可诊断：原粒细胞或原淋加幼淋，或原单加幼单在外周血或骨髓中≥O．30；骨髓中原始粒加早幼粒细胞≥o．50；有髓外原始细胞漫润。慢粒急变通常为急粒变，少数可急淋变或急单核变。慢粒急性变预后差，常在数月内死亡。实验室检查及其它检查（一）血象白细胞计数明显增多为慢粒特征，可高达(100-800)x109/L。白细胞分类可见到各发育阶段的粒系细胞。原粒和早幼粒细胞很少，主要是中幼粒以下各阶段细胞。嗜酸及嗜碱粒细胞均增高。血象的多样化为慢粒特点。在早期，血小板多正常，部分患者增多。晚期血小板渐减少，并可出现贫血。可见杆状核嗜中性粒细胞(左上)，分叶核嗜中性粒细胞(中央偏右)，淋巴细胞(中央偏左)，单核细胞(左下)，嗜酸性粒细胞(右上)，嗜碱性粒细胞(右下)和血小板(杆状核嗜中性粒细胞右侧的小蓝块)。白细胞分类可见到各发育阶段的粒系细胞。原粒和早幼粒细胞很少，主要是中幼粒以下各阶段细胞。嗜酸及嗜碱粒细胞均增高。慢粒外周血涂片（二）骨髓象骨髓中有核细胞显著增多，而以粒系为主。其中主要为中、晚幼粒细胞及杆状核细胞，原粒细胞不超过10％。嗜酸和嗜碱细胞也增多。红系细胞少，粒、红比例增高。巨核细胞增多或正常，晚期减少。正常骨髓涂片（一）正常骨髓涂片（二）慢粒骨髓涂片（三）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定多数慢粒患者NAP缺如或降低，完全缓解时可恢复正常，复发时又下降。本试验有助于区别类白血病反应及其他骨髓增生性疾病，也可作为估计预后的指标。（四）细胞遗传学检查90％以上患者的血细胞中有一种异常的染色体，称为Ph染色体，9号染色体长臂上C—abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)，形成bcr／abl融合基因。Ph染色体阴性者比阳性者差。诊断与鉴别诊断（一）诊断一般病例根据脾肿大及典型血象与骨髓象等不难做出诊断。对早期诊断困难或不典型慢粒患者，应进行Ph染色体检查。诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断其他原因引起的脾肿大如肝硬化、晚期血吸虫病、黑热病及淋巴瘤等均可有脾肿大。根据病史、血象及骨髓象不难鉴别。诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断类白血病反应类白血病反应多有原发病(如感染、恶性肿瘤等)的临床表现。白细胞计数大多在(50-100)×109／L以下。中性粒细胞常有中毒颗粒和空泡。主要鉴别要点是类白血病反应的NAP反应强阳性，而慢粒常为阴性。诊断与鉴别诊断(二)鉴别诊断骨髓纤维化慢粒尤其是晚期与骨髓纤维化的早期容易混淆。但骨髓纤维化的白细胞计数比慢粒低，大多不超过30xI09／L，血液中幼稚粒细胞百分数较低，NAP反应大多增高，红细胞异形较明显，泪滴形红细胞多见；骨髓活检示纤维组织增生较明显；Ph染色体阴性。这些特点有助于鉴别。治疗（一）姑息治疗目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿瘤细胞，只能达到血液学缓解。不能明显地延长CML患者的生存期，Ph染色体持续存在。常用的药物有羟基脲、马利兰、异靛甲等。(二)针对PH1阳性细胞的治疗目的是降低或清除Ph阳性细胞，达到细胞遗传学的缓解，使Ph+细胞减少甚至消失。能够延长CML患者的生存期。常用的药物有干扰素α、高三尖杉酯碱（HHT）、格列卫等。（三）根治手段－－异基因造血干细胞移植毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。（四）其他白细胞单采术预防发生白细胞淤滞症化疗后继发高尿酸血症（五）急变期治疗可用急性白血病的化疗药物及方案治疗，但疗效较差，缓解率也低。急变期做骨髓移植的成功率也较低。病程与预后慢粒的病程可分为3个阶段：第一阶段为诊断前期，无临床症状，历时约3-8年第二阶段为慢性期，此期临床和血液学变化明显，对化疗有良好效果，历时约1-4年，但亦有长至15年以上者第三阶段为终末期，主要表现急性变，病情发展快，治疗效果差，历时约1-6个月，约70％的患者最终发生急性变。慢粒急变是死亡的主要原因。该病人主要护理诊断1、有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关2、有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关3、体温过高与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关4、贫血与出血有关5、意识障碍与昏迷、大脑缺血缺氧有关6、清理呼吸道无效与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关7、营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关8、有皮肤完整性受损的危险与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关8、潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩护理1.每天测量病人脾的大小、质地并做好记录，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现；2.注意观察出血部位、发展或消退的情况；及时发现新的出血、重症出血先兆；避免人为损伤加重出血，保持床单元整洁，皮肤清洁，高热病人禁用酒精擦浴降温，静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位应交替使用；3.预防感染：保持病室空气清新、物品清洁，注意保暖，避免到人群聚集的地方，严格执行各项无菌操作；4.提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食,少量多餐,加强营养摄入；5.观察尿量变化，记录24H出入量；定期进行白细胞计数、肾功能等检查；保证足够的尿量，预防性应用别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成和碱化尿液；化疗前后应用利尿剂，以促进尿酸的稀释与排泄；6.应用化疗药时应合理选择静脉，避免药物外渗，用药前后用生理盐水冲管，发生外渗时应停止注药并边回抽边退针，并局部用地塞米松皮下注射；7.加强口腔护理，口腔黏膜溃疡者可用维E涂敷，并发真菌感染可用碳酸氢钠含漱；8.耐心倾听病人的诉说，帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利，组织病友之间进行养病经验的交流,使病人感受到家人的爱与支持，增强战胜病魔的信心.健康指导1.保持环境清洁开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、过氧乙酸喷雾消毒空气，用84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。2.预防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。3.预防皮肤感染勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。4.预防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。5.预防肛周感染高锰酸钾坐浴、避免用力排便6.营养支持高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。7.配合治疗准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果汇报病例患者，男，49岁，主因‘发作性胸痛8年，加重10天’入院。2018年曾因‘左侧肢体麻木’就诊于神经内科，头颅核磁示桥脑及中脑偏右侧梗塞灶。目前仍有间断左侧肢体发麻、发凉，住院期间化验白细胞增高，怀疑慢性感染、恶性肿瘤所致的白细胞增高，家属拒绝任何检查。这次入院于2-18行骨髓穿刺诊断为慢粒。血系列：2-16白细胞188.79*109/L2-19白细胞205.42*109/L中性粒细胞183.99*109/L2-20白细胞154.78*109/L中性粒细胞141.44*109/L2-17留取骨髓后给予羟基尿1g/次，3次/日碳酸氢钠，别嘌呤2-22血系列汇报白细胞：37.6*109/L中性粒细胞34.53*109/L2-25白细胞：3.9*109/L停用羟基脲谢谢！