扩张型心肌病的治疗与护理新进展

扩张型心肌病的治疗与护理新进展■扩张型心肌病的特征:扩张型心肌病(DCM)的主要特征是左心室(占多数）或双心室心腔扩大和收缩功能障碍产生充血性心力衰竭，本病常伴有心律失常，病死率较高，年死亡率达25%--45%。猝死发生率在30%，近十余年来，扩张型心肌病的发病率呈增长趋势，年发病率为5/103-10/103,男性多于女性(2.5:1)，平均发病年龄约40岁。■扩张型心肌病的病因及病理:病因：病因尚不清楚，扩张型心肌病可以是特发性、家族遗传性、病毒和(或)免疫性、酒精中毒性、或者是已知心血管疾病的心肌功能损害，程度不能以心脏负荷状态，或缺血损害程度来解释，即特异性心肌病。近十年来的研究证实：大多数的扩张型心肌病的发生与持续病毒感染和自身免反应有关。病理：扩张型心肌病的心脏扩大均有一定程度的心肌增厚，心脏扩大为普遍性。左右心室腔的增大，左室为甚，心脏苍白色可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化，附壁血栓多发生在心间部。■正常心脏超声心动图数值:■扩张型心肌病的临床表现:■无症状期：体检可以正常，X线检查心脏可发现轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心动图测量左心室舒张末期内径50-56MM。本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以三十到五十岁为多见。Brandenburg将扩张型心肌病程分为三个阶段：■有症状期：主要有极轻度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为65-75MM，射血分数在20%-40%之间。■病情晚期：随着病情进展，出现右心功能不全，肝脏肿大，双下肢水肿，腹水等充血性心衰的表现，一旦出现顽固性心力衰竭，约50%的病人其存活实现不超过一年，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重，短期内死亡，多数病人合并有各种心律失常，部分病人发生栓塞(18%)或猝死(3%)，主要体征为心脏扩大、奔马律（第三心音）、肺循环和体循环淤血（静脉压上高，颈静脉怒张）。●心电图：ST段呈水平型与下斜型轻度下移，T波改变较多见。部分患者出现异常Q波，Q波加深，宽度多＜0.04s，部分≥0.04s，P波可呈双峰或P波振幅增高，心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞及束支传导阻滞多见。●X线检查：心影扩大呈（球形，三角形），肺淤血征。●超声心电图：心脏四腔均增大，以左心室增大为显著，心室运动弥漫性减弱，亦可出现节段性运动异常，射血分数＜50%，常＜30%。附壁血栓多发生在左室心尖部。●心导管检查：左心导管检测左室舒张末压和射血分数。●心内膜心肌活检：可确定病理损害●放射性核素显像＜■实验室和特殊检查:■治疗目标:■一般治疗：防治呼吸道感染是防止心衰加重的重要措施。还应注意控制体重、戒烟、避免饮酒过量，消除可以去除的一些诱发因素。饮食以高蛋白、富含维生素以及易消化为主，水肿患者适当限制钠盐的摄入，休息以减轻心脏负担，改善重要脏器的供血，有利于水肿的消退和心功能的改善。■心衰的治疗：控制水盐的入量，严格限制钠盐的摄入，每日以2-4g钠盐为适度。由于扩心心衰心肌损伤较重，强心剂用量宜偏小，防止中毒。洋地黄类如西地兰首剂0.2mg，每日最大不超过1.2mg。地高辛基本剂量为0.125mg/天。也可应用磷酸二酯酶抑制剂如米力农，但应注意该类药物仅宜作为改善血流动力学障碍的短期用药，长期使用会增加死亡率。应用速尿间断利尿，同时补充钾镁和适当的钠盐。血管扩张剂减轻心脏前后负荷，如硝普钠及硝酸酯类制剂。■治疗目标:■心肌保护措施：1、ß受体阻滞剂：可上调伴发心衰患者心脏中β1受体的密度，恢复心脏对β受体激动剂的敏感性，提高正性肌力药物的疗效。同时可抑制中枢性交感神经外出冲动传导，并可减慢心率，降低心肌氧耗。作用起效缓慢，至少三个月以上。用药原则为：①心率快，基础血压高，血浆中去甲肾上腺素较高的患者②必须在洋地黄、利尿剂和血管扩张剂的基础上试用，禁止用于抢救急性心衰患者③小剂量开始，逐渐加量。常用美托洛尔，从6.25mg/天2次开始，逐渐增加到12.5到50mg/天2次。2、ACEI：可以改善心衰时血流动力学变化，还能改善心衰时神经激素异常激活，影响心肌重塑，抑制交感神经兴奋，降低循环儿茶酚胺水平。从而保护心肌。但应从小剂量开始，逐步增量，剂量：培哚普利2-4mg/天3、醛固酮受体拮抗剂：醛固酮在心肌细胞外基质重塑过程中起重要作用，心衰患者长期使用ACEI，使醛固酮水平不能保持稳定的降低，即“醛固酮逃逸”现象，建议常规疗法上加用小剂量螺内酯。4、抗凝：可常规予以阿司匹林100mg/天，防止附壁血栓形成预防栓塞。当患者EF＜20%，存在持久或阵发性房颤，既往有血栓栓塞史，心超上有附壁血栓，应予以抗凝。可予以华法林10-15mg每晚顿服，检测PT-INR介于2.0-3.0之间。5、改善心肌代谢：辅酶Q10,10mg，每日三次。6、心脏起搏器治疗：药物难以控制而不能或不愿做心脏移植的心衰患者。可予以心脏再同步化治疗（CRT），以恢复房室同步化同时增加心室运动的协调性，对于有恶性心律失常易致猝死者，予以植入具有除颤功能的CRT-D。7、外科治疗：同种原位心脏移植时治疗终末期扩心的外科治疗方法。■预后和预防:扩心的病人一旦发生心衰，则预后不良，根据报道5年随访的病死率为35%，10年随访的死亡率为70%，发现该病病人中，3/4病人病情进展很快，其中2/3病人2年内死亡，另1/4病人正常生活，症状改善，心脏缩小，扩心合并二尖瓣严重反流，病人预后很差，随着对扩心病因及发病机理研究的深入，对病毒性心肌炎的治疗和预防(一级预防)，对扩心无心衰病人进行早期干预，应用ACER、ß受体阻滞剂和地尔硫卓等治疗(二级预防)，使病人心功能改善，心脏大小逐渐恢复到正常，延长病人生命，提高生活质量，有效使扩心病者康复。■护理措施:1、一般护理(1)饮食护理：心功能不全病人应低盐饮食,每日摄盐2～3g,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3×106J左右,以降低新陈代谢,减轻心脏负担。心律失常病人应少食多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。应避免饱餐及吸烟,不要饮用酒、浓茶、咖啡等。刺激性饮料,以免诱发心律失常。对服用利尿剂者应鼓励多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振,可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。■护理措施:1、一般护理(2)限制活动：根据病人心功能不全的程度制定活动标准：心功能Ⅲ级者,应限制活动,多半时间卧床休息,使用坐式便器,防止便秘,不能工作,可选择轻松愉快的娱乐方式,严格限制时间。心功能Ⅳ级者,应绝对卧床休息,以缓解症状,日常生活由护理人员协助完成。心功能不全病人常出现水肿,加之病人限制活动或不能活动,末梢循环差,应注意预防静脉血栓、肺栓塞、褥疮、便秘等。加强皮肤护理,每日按摩下肢数次,帮助病人在床上做伸屈肢体的活动。(3)预防诱因：教会病人预防办法,心力衰竭者避免过度劳累,饮食清淡,忌暴饮暴食。注意预防大便干燥,以免用力大便诱发心衰。控制输液量及输液速度,保持病室安静、整洁、舒适,保证病人睡眠充足,保持病室空气新鲜和温度适宜,防止病人呼吸道感染。心律失常者,应避免发热、疼痛、寒冷、饮食不当、睡眠不足及应用某些药物(抗心律失常药、氯喹、锑剂、西咪替丁),以免加重病情。■护理措施:1、一般护理(4)吸氧护理：病人有呼吸困难、发绀、严重心律失常时,应吸入氧气,一般低流量吸氧,流量2L/min,同时还可改善因低氧而导致的心律失常。根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量,氧气应湿化,以免呼吸道干燥。(5)病情观察：病人进行心电、血压监测,严密观察病情变化,尤其是严重心律失常病人,进行心电监护,有助于心律失常的诊断、治疗、疗效观察及预后判断。护士应熟悉监护仪的性能,鉴别各种心律失常并及时记录,设定报警范围,以便出现异常能及时报警。注意有无引起猝死的心律失常,注意病人有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状,护理人员应有一定的应急能力,一旦发生心室颤动立即采取电除颤等急救措施,争分夺秒抢救病人的同时设法通知医生,而不是等医生赶到现场才抢救病人。夜班护士应加强巡视,严密监测心律、心率、血压及神志等变化,出现恶性室性期前收缩及时处理,严防猝死发生。■护理措施:2、用药护理近年来治疗心力衰竭采用ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物,对顽固性心衰有独特作用。强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力,改善病人心悸、气短、水肿等,但由于病变心肌对洋地黄耐药性差,易产生中毒,应注意观察病人有无食欲不振、恶心呕吐、头痛、嗜睡及黄视、绿视,各种不明原因的心律失常等中毒症状,定期查血地高辛浓度。利尿剂可排出机体潴留的过多液体,减轻心脏前、后负荷,改善心功能,但可引起味觉异常、口干、淡漠等;利尿可引起电解质丢失,进而使病人对洋地黄制剂耐受性降低,诱发洋地黄中毒,甚至出现严重心律失常,利尿期间应观察病人有无乏力、四肢痉挛、脱水现象,准确记录24h出入量,及时复查血电解质浓度,防止水、电解质失衡,应用利尿剂以清晨或上午为宜,以免影响病人睡眠及受凉感冒。血管扩张剂可致体位性低血压,用药前测量血压、心率,用药过程中及时复查,输液速度要缓慢,保持良好的静脉通路,防药物外渗,告诉病人改变体位勿过急,起床、活动时应手扶床边或栏杆,以免摔伤。β2受体阻滞剂容易引起抑郁,应注意病人的心理状态。抗心律失常药应用时应持续心电监护、血压监测,如出现血压下降、心动过缓、传导阻滞及Q2T间期延长,应停药,定期复查心电图,注意病人有无头晕、抽搐、定向障碍、乏力、恶心、便秘、口干等副作用,如有,立即通知医生并协助处理。扩张型心肌病病人应用药物治疗时,应做好思想工作,不急于求成,不轻易中断,护士严密观察药物治疗是否有效,症状是否改善及药物的不良反应等。■护理措施:3、心理护理扩张型心肌病病人大多为中年男性,病程长,迁延不愈,反复住院治疗,医疗费用较大,严重影响生活和工作,病人常产生忧虑、挫折、抑郁、愤怒及消极情绪,因此应加强有关疾病和治疗知识的教育,对文化素质高、性格坚强、有自控能力的病人给予全面真实的教育,调动自身积极的抗病能力;对达不到上述素质的病人,采用保护性医疗态度或介于两者之间的病情教育,避免病人悲观、失望、忧虑、沮丧等情绪,而扼杀其积极的抗病因素,避免产生较多的心理障碍,影响病情恢复。同时做好家属的工作,提供病人情感支持,给予理解和关照。心律失常发作时,病人有胸闷、心悸、心脏停搏感、周身不适等,且反复发作,病人多有焦虑、烦躁、恐惧等心理,导致心肌耗氧量增加,加重病情,护理中对病人多关心体贴,常给予鼓励和安慰,帮助其消除悲观情绪,增加治疗信心。谢谢!