风湿性心脏病病人的护理

风湿性心脏病的护理学习大纲概述病理解剖与病理生理临床表现实验室及其他检查学习大纲诊断要点治疗要点护理措施健康教育概述•风湿性心脏瓣膜病•简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。风心病主要累及40岁以下人群，女性多于男性。我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是常见的心脏病之一，而老年人的瓣膜钙化和瓣膜粘液瘤样变性在我国日益增多。今天我们重点学习风湿性炎症引起的二尖瓣病变和主动脉病变。心脏瓣膜病•是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤阳变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能和结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，约占70%。二尖瓣并主动脉瓣病变者占20%-30%。单纯主动脉病变约占2%-5%。三尖瓣和肺动脉病变者少见。风湿性心脏病病因病理1、由甲链球菌组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应，属于自身免疫性疾病。2、病理变化主要发生在心脏瓣膜部位3、病理过程有三期：炎症渗出期增殖期瘢痕形成期风湿性心脏病病因病理1、炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反应，瓣膜肿胀，变性，那么其肿胀就会受到一定程度的影响。2、增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘，因而它不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性3、瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。分类二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉狭窄主动脉关闭不全xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx解剖图二尖瓣狭窄病理解剖与病理生理正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2。当瓣口面积减少至2cm2以下（轻度狭窄）时，左心房压力升高，左心房代偿性扩张及肥厚以增强收缩。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少至1.5cm2（中度狭窄）甚至减少至1cm2（重度狭窄）时，左房压力开始升高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称左房失代偿期。由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化。肺动脉压力增高。重度肺动脉高压使右心室后负荷增加，右心室肥厚扩张，导致右心衰竭。称右心受累期。临床表现1、症状（1）呼吸困难:是最常见的早期症状。运动、感染、妊娠或心房颤动为其长见诱因。（2）咯血：急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。（3）咳嗽：常见，尤其在冬天明显，表现在卧床时的干咳。（4）声音嘶哑：较少见.2、体征(1)“二尖瓣面容”，双颧绀红。(2)心尖区可触及舒张期震颤。(3)心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导3、并发症（1）心房颤动：为相对早期的常见并发症（2）心力衰竭：是晚期常见并发症及死亡原因。（3）急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。如不及时救治，可致死.（4）栓塞：以脑动脉栓塞最多见。（5）肺部感染：较常见，可诱发或加重心力衰竭。（6）感染性心内膜炎：较少见。实验室及其他检查1、x线检查：轻度二尖瓣狭窄时，x线表示可正常。中、重度二尖瓣狭窄左心房显著增大时，心影呈梨形。2、心电图：左心房扩大，可出现“二尖瓣型P波”，P波宽度大于0.12s，伴切迹。QRS波群显示电轴右偏和右心室肥厚。3、超声心动图：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。二维超声心动图可显示现在瓣膜的形态和活动度，测量瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的射流。诊断要点心尖区有舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图可确诊。治疗要点1、预防风湿热复发及感染性心内膜炎2、并发症治疗3、介入和外科治疗：包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术等。二尖瓣关闭不全病理解剖与病理生理风湿性炎症引起瓣膜僵硬、变性、瓣缘卷缩、接连处融合及腱索融合缩短，使心室收缩时两瓣叶不能紧密闭合。临床表现1、症状：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症状，严重反流时有心排血量减少，首先突出的症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。2、体征：心尖搏动呈高动力型，向左下转移。第一心音减弱，心尖区可闻及全收缩期高调一贯性吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传到，可伴震颤。3、并发症：与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄时多见，而体循环栓塞比二尖瓣狭窄时少见。实验室及其他检查:1、X线检查：慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿症。2、心电图：主要为左心房增大，部分有左心室肥厚及非特异性ST-T改变，心房颤动常见。3、超声心动图：M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。二维超声可显示二尖瓣结构的形态特征，有助于明确病因。4、其他：放射性核素心室造影，可测定左室收缩、舒张末期容量和休息、运动时射血分数以判断左室收缩功能，通过左心室与右心室心搏量之比值评估反流程度。诊断要点主要诊断依据为心尖区典型收缩期杂音伴X线或心电图示左心房、左心室增大，超声心动图检查有确诊价值。治疗要点内科治疗：包括预防风湿活动和感染性心内膜炎，针对并发症治疗。外科治疗：为修复瓣膜关闭完整性的根本措施，包括瓣膜修补术和人工瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄病理解剖与病理生理风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，引起狭窄。风湿性主动脉狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变。主动脉狭窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒张末压进行性升高，因而使左房后负荷增加，左房代偿性肥厚。最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。临床表现1、症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%的有症状的病人，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。（2）心绞痛：见于60%有症状的病人。常由运动诱发，休息后缓解，主要由于心肌缺血引起。（3）晕厥：见于1/3的有症状的病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。2、体征心间搏动相对局限、持续有力。第一心音正常，第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。主动脉瓣异地听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音，主要向颈动脉传导，常伴震颤。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和舒张压均下降。3、并发症约10%的病人可发生心房颤动。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠脉栓塞可致室性心律失常，上述两种情况均可导致晕厥甚至猝死。实验室及其他检查1、X线检查2、心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST-T改变。可有心律失常。3、超声心动图：为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。4、心导管检查诊断要点根据主动脉瓣区典型收缩期杂音伴震颤，较易诊断。确诊有赖于超声心动图。治疗要点1、内科治疗包括预防感染性心内膜炎和风湿热复发。2、外科治疗包括经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术（主要方法）主动脉瓣关闭不全病理解剖与病理生理约2/3为风心病所致。由于风湿性炎症性病变使瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，可造成关闭不全。主动脉瓣反流引起左心室舒张末期容量增加，使每搏容量增加和主动脉收缩压增加，而有效每搏血容量降低。左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压。左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主动脉舒张压降低使冠状动脉血流减少，两者引起心肌缺血、缺氧，促使左心室心肌收缩功能降低，直至发生左心衰竭。临床表现1、症状早起可无症状。最早的症状表现为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。晚期可出现左心室衰竭的表现。常有体位性头晕、心绞痛较主动脉狭窄时少见。晕厥罕见。2、体征心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时易听到。3、并发症感染性心内膜炎、室性心律失常较常见，心脏性猝死少见。实验室及其检查1、X线检查：左心室增大，升主动脉继发性扩张明显。2、心电图：左心室肥厚及继发性ST-T改变。3、超声心动图4、放射性核素心室造影5、主动脉造影诊断要点根据胸骨左缘第3、4肋间典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断为主动脉瓣关闭不全。超声心动图可协助确诊。常见护理问题护理问题1活动无耐力2焦虑3知识缺乏4有感染的危险5潜在并发症：心力衰竭、栓塞护理措施1、一般护理风湿热病人必须卧床休息，出现呼吸困难时，给予半坐卧位；长期卧床者，尤其是水肿病人，要定时协助翻身，预防压疮的发生。对关节肿痛者，应让其保持舒适的卧位，采取热敷、按摩、理疗等方法改善关节局部的血液循环，减轻疼痛。保证病人充足的睡眠。禁止有感冒、发热及上呼吸道感染者探视。2、饮食护理a、应以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少量腊制品和罐头食品。多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食和高维生素、易消化食物来维持营养，以对抗发热和感染。B、鼓励病人多喝水，预防发热导致脱水。C、如果病人有充血性心衰的征象，应摄取低钠饮食，限制水分。D、可进适量蔬菜、水果等纤维食物，保持大便通畅，不偏食、挑食。3、症状护理（1）发热做好皮肤护理，多汗者应及时更衣，防止受凉，预防呼吸道感染。给予清淡、高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。体温过高者应给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。（2）充血性心力衰竭4、心理护理跟病人多交流、解释，说明风湿热反复发作的危害，使病人意识到积极防治上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎的重要性，让别人树立信心，战胜疾病。5、用药护理心脏病瓣膜病病人需长期服药治疗。因此，须告知病人坚持服药的重要性及服药注意事项。服用水杨酸制剂如阿司匹林时，应告知病人饭后服用，并注意是否有食欲下降、上腹疼痛、黑便等情况发生。服用激素时应向病人讲明服药的目的，并要求其按医嘱定时、定量服药，不可随意加量、减量或突然停药。注意病人有无血压升高、血糖升高、溃疡生成或发生感染及情绪、行为变化等情况。6、出院指导（1）日常生活中注意防寒保暖，防治受凉受湿，应尽可能改善潮湿、寒冷的居住环境，保持室内空气流通、温暖、阳光充足，以免诱发风湿热发作。积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以防风湿热复发。（2）鼓励病人坚持适度的体育锻炼，逐渐加大活动量，但应避免过度，尤其要避免提重物及反复的手臂运动，如擦地板等。（3）嘱咐病人在接受牙科治疗及各种侵袭性检查或治疗时，应告知医生目前正在服用抗凝剂，并说明曾患风湿性心脏病，应预防性使用抗炎治疗，并注意休息，以预防感染性心内膜炎的发生，（4）长期服用地高辛的患者，应严格遵医嘱服药，并注意药物的副作用，要坚持自我监测，建立记录表，记录脉率、尿量、体重等。（5）育龄妇女应积极避孕，或在医生指导下控制好孕娩时机。心功能不好者如已怀孕应终止妊娠，以免诱发和加重病情。（6）告知病人出现明显乏力、腹胀、纳差、下肢水肿等症状时应立即就医。谢谢！