新型口服抗凝药的应用

新型口服抗凝药的应用心血管内科2017.09.14目录•引言•正文•小结•文献来源华法林缺点：•传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物•华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响•华法林有出血危险性•华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，服用率低引言理想抗凝药的特点：•口服•疗效可预测•治疗窗宽•固定剂量•无需监测•与食物、药物相互作用小•有特效解毒剂抗凝药物分类:新型口服抗凝药代表药物：•达比加群酯•利伐沙班•阿哌沙班•1、三种新型抗凝药的发展历程•2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较•3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较•4、三种新型抗凝药的适应症•5、新型抗凝药的药物转换•6、肾功能不全患者剂量推荐•7、新型抗凝药停止和重启时间•8、新型抗凝药漏服或过量的处理•9、出血并发症的处理正文1、三种新型抗凝药的发展历程•2008年，德国和英国首次上市，预防关节置换患者的血栓治疗•2010年，美国FDA批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防•2011年4月，澳大利亚药品管理局批准该药用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和系统性栓塞•2013年3月，我国被批准用于成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防达比加群酯•2008年10月1日欧盟委员会许可上市,用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成•2009年6月19日获得我国食品药品监督管理局批准并上市，用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成•2011年7月，美国FDA批准利伐沙班用于接受择期髋、膝关节置换术的成人患者，以预防静脉血栓栓塞发生•2011年11月美国批准该药可在心房颤动患者中应用，以预防卒中发生利伐沙班•2007年百时美施贵宝/辉瑞公司研发•2011年5月，欧洲药品监管机构批准阿哌沙班用于预防接受择期髋关节或膝关节置换术的成年患者出现静脉血栓栓塞症(VTE)事件•2012年12，FDA批准阿哌沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防阿哌沙班2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较项目华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班前体药否是否否作用标靶维生素k凝血酶Ⅹa因子(fⅩa)Ⅹa因子(fⅩa)半衰期40h14～17h5～13h8～15h达峰时间72～96h2h2.5～4h3h生物利用度90%~95%6%66%~100%50%蛋白结合率99%35%92%~95%87%监测INR无需监测无需监测无需监测用法用量qd110/150mgqd/bid20mgqd/bid5mgbid代谢排泄途径细胞色素P45080%经肾20%经胆汁66%经肾33%经胆汁25%经肾75%经胆汁药物相互作用较易发生很少发生很少发生很少发生出血干预方法或拮抗剂维生素K，FFP，PCC，重组激活因子ⅦFFP，无拮抗剂FFP，无拮抗剂:PCCFFP，无拮抗剂FFP:新鲜冰冻血浆;PCC:凝血酶原复合物浓缩物INR:国际标准化比值4.三种新型抗凝药的适应症•预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞•预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症•治疗急性深静脉血栓•ACS的二级预防？？？4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞达比加群RE-LY证实对阵发性或永久性房颤预防卒中，达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林，在较大剂量时优于华法林美国FDA于2010-10批准较大剂量达比加群酯(150mgBid)可用于预防房颤发生卒中利伐沙班ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似，颅内出血及致命性出血则较少阿哌沙班AVERROES表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生率而不增加大出血的风险ARIS-TOTLE证实与华法林比较，阿哌沙班可使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血减少，死亡率下降2014AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐冠心病合并房颤的长期抗栓治疗4.2预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症达比加群酯RE-NOVATE1，RE-NOVATE2，RE-MODEL，RE-MOBILIZE证实，达比加群在预防全髋及全膝关节成形术后发生VTE的效应优于或不劣于LMWH，而大出血发生率相似利伐沙班RECORD1-4，证实利伐沙班比依诺肝素能更好地预防术后发生VTE。其安全性相似阿哌沙班DVANCE1，2证实，阿哌沙班与依诺肝素比较，可使膝关节成形术后VTE相似或减少，出血减少。ADVANCE3证实，阿哌沙班可使髋关节成形术后VTE明显减少，出血不增多4.3治疗急性深静脉血栓•证明利伐沙班治疗急性DVT的疗效不劣于LMWH+VKA，持续治疗的疗效明显优于安慰剂。EINSTEIN•表明利伐沙班治疗肺栓塞，其疗效不劣于标准疗法。EINSTEIN-PE4.4ACS的二级预防•ATLASACS2-TIMI51研究(2012)，此试验具有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药利伐沙班(2.5mg，一日2次)预防ACS后的残余风险—心血管死亡、MI或卒中有较佳的疗效，而出血风险相对较小，从而为ACS的二级预防开启了新纪元。5、新型抗凝药的药物转换原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。VKAsNOACsINR≤2.0，立即起始NOACs2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACsINR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用NOACsVKAsVKAs与NOACs合用直至INR达标合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR停用NOACs24h后监测INR确保抗凝效果注射抗凝药NOACs普通肝素：停药后立即起始NOACs低分子肝素：下次注射时起始NOACsNOACs注射抗凝药下次服用NOACs时起始注射抗凝药阿司匹林/氯吡格雷NOACs阿司匹林或氯吡格雷停药后立即起始NOACsNOACsNOACs下次服用NOACs时起始其他NOACs6、肾功能不全患者剂量推荐•需评估CKD患者卒中和出血风险，至少一年监测一次肾功能•CrCl＞60ml/min：一年随访一次；30ml/min＜CrCl≤60ml/min：6个月随访一次；CrCl≤30ml/min：3个月随访一次项目华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班CrCl＞50ml/min调整剂量，INR为2~3150mgbid20mgqd5mg或2.5mgbidCrCl:30-49ml/min调整剂量，INR为2~3110mgbid15mgqd5mgbid，如合并年龄＞80岁或体重＜60kg或合并用药；2.5mgbidCrCl:15-29ml/min调整剂量，INR为2~3不推荐15mgqd不推荐CrCl＜15ml/min，透析或不透析调整剂量，INR为2~3不推荐不推荐不推荐7、新型抗凝药停止和重启时间•经导管射频消融：术前12-24h停用NOACs，术中ACT监测下进行肝素化，手术完成拔除鞘管后当晚或次日恢复使用NOACs。•急诊外科：应停用NOACs，若手术可以推迟，最好在末次给药12h（最好为24h）后进行手术；若手术不能推迟，术前需要评估出血风险和手术紧急性。何时停止NOACs何时重启NOACs没有临床大出血和/或局部止血：最后一次服药后12-24h手术若能完全止血：术后6-8h即可重启轻微出血：最后一次服药24h多数手术在术后48-72h重启NOACs，需考虑出血风险，再次手术的可能性，确定再次给药时间大出血：最后一次服药48h若术后制动增加DVT风险，术后6-8h起始LMWH，48-72h后重启NOACs8、新型口服抗凝药漏服或过量处理漏服：漏服后不建议剂量加倍。•对于一日一次给药的NOAC•距下次服药时间大于12h，补服一次剂量•距下次服药时间不足12h，按下次服药时间服用•对于一日两次给药的NOAC•距下次服药时间大于6h，补服一次•距下次服药时间不足6h，按下次服药时间服用。•如患者不确定是否服药：对于一日一次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；对于一日两次给药的NOAC，按下次服药时间给药。过量：•每天1次给药的NOAC，次日正常服用•每天2次给药的NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用患者误服双倍剂量•应当根据服药剂量给予相应处理•严重的按出血并发症处理患者服用过量药物9、出血并发症的处理小结优势劣势半衰期短，起效快，失效快半衰期短，药物依从性要求高固定剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血功能缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少无特异性拮抗剂药物、食物影响小价格较高参考文献•[1]心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志.2015.19（5）321-367•[2]宋鑫宇，唐惠芳.非瓣膜性房颤患者新型抗凝药物研究进展[J].现代医药卫生.2015.31(8):1167-1169•[3]陈松文，刘少稳.心房颤动患者应用新型口服抗凝药物指南解读[J].诊断学理论与实践.2015.14（3）:204-206•[4]何改平，张彬.新型口服抗凝药物研究进展[J].医学综述.2015.21（8）：1432-1435•[5]李林立，陈续君，董有海.新型口服抗凝药物在预防全髋全膝关节置换术后血栓形成的进展[J].中华关节外科杂志.2015.9（1）:123-127•[6]王丹，张佳美.新型口服抗凝药物预防房颤相关卒中的研究进展[J].实用心肺脑血管病杂志.2015.23（8）:1-3谢谢！