卒中后抑郁

卒中后抑郁台州市第二人民医院心身科汤义平2017-8-1精神疾病全球现状世卫组织发布的《2013-2020年精神卫生行动计划》中指出2：•患有精神疾病的人残疾率和死亡率偏高•严重抑郁症和精神分裂症患者比一般人猝死的几率多40%-60%•自杀是世界范围内年轻人第二大死亡原因。•全球目标：在2020年前针对严重精神疾病的医疗服务覆盖增加20%。1.世界经济论坛，哈佛公共卫生学院。《全球非传染性疾病经济负担》。日内瓦，世界经济论坛，2011年.2011到2030年全世界因精神疾病造成的经济损失总计会达到16.3万亿美元12.2013-2020年精神卫生综合行动计划，2013年世界卫生大会抑郁症成为全球关注的重要精神疾病1.DepressionandOtherCommonMentalDisorders,GlobalHealthEstimates,WHO2017年2月，WHO官方网站发布数据1：•全球抑郁症患者已达3.22亿人，2005年至2015年间患者数量增加了18.4%•2017年4月7日世界卫生日主题是抑郁症中国抑郁症患者超过4000万，2030年抑郁症将高居中国疾病负担第一位22.王刚等.中国抑郁障碍的研究现状与展望.中华精神科杂志.2015;48(3):136-140..神经系统疾病与抑郁StrakowskiSM,etal.2013PSD为血管性抑郁的一种中国神经疾病杂志2007;33(5):319-20.Gaupp报45例“动脉硬化性抑郁”MRI见T2高信号与老年抑郁有关,特别见于难治性抑郁者多项临床试验开展Post提出“脑血管病介导的抑郁”Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念Alexopoulos等把血管性抑郁定义为：”有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变发生的抑郁”我们常见的卒中后抑郁(PSD)即为血管性抑郁三种亚型中的一种卒中后抑郁患病率RobertG.Robinson.Post-StrokeDepression:AReview.AmJPsychiatry.2016大规模研究显示：卒中组入院最初3个月抑郁发病率是正常人9倍•基于丹麦登记的队列研究，2001年1月1日-2011年12月31日间首次因卒中住院≥15岁的参与者(卒中组，n=157243)及年龄、性别和住址匹配的正常人(对照组，n=160263)。•相比于对照组，入院最初3个月卒中组患者抑郁发病率较高（HR8.99；95%CI8.61-9.39）；在随访第2年下降（HR1.93；95%CI1.85-2.08）。IncidenceofDepressionAfterStroke,andAssociatedRiskFactorsandMortalityOutcomes,inaLargeCohortofDanishPatients.JAMA,2016*调整年龄、性别、教育、居住状态、躯体并发症和既往的抑郁情况卒中伴抑郁死亡风险是不伴抑郁患者的2倍•入组后0-2年抑郁状态与死亡率的调整风险比和95%CI(147425名丹麦卒中患者)IncidenceofDepressionAfterStroke,andAssociatedRiskFactorsandMortalityOutcomes,inaLargeCohortofDanishPatients.JAMA,2016*P0.001；调整年龄、性别、教育、居住状态、躯体并发症、糖尿病和入组时间抑郁症状持续加重，痴呆风险增高•本研究嵌入在鹿特丹研究中，自1990年以来持续以鹿特丹(荷兰)≥55岁人群为基础的研究。1993-2004年间对3325名无痴呆参与者年龄中位数74.88岁，女性1995名)至少接受一次检查，获得抑郁症状的数据。•以症状轻组作为基准，模型2症状加重组修正卒中事件后痴呆风险增高(HR1.58；95%CI1.15-2.16；P=0.0041)。MirzaSS.LancetPsychiatry.2016Jul;3(7):628-35.CES-D:流行病学研究中心抑郁量表；症状轻(CES-D评分低)；症状减轻(CES-D开始评分高后减少)；症状缓解(CES-D开始评分低增加，然后缓解)；症状加重(CES-D开始评分低，持续增高)；症状重(CES-D评分高)。卒中后抑郁的危险因素•基因•人口学特征•躯体和精神疾病病史•卒中特点和部位•功能和认知损害•社会支持RobertG.Robinson.Post-StrokeDepression:AReview.AmJPsychiatry.2016卒中后抑郁(PSD)发生机制PSD发生机制：直接脑损害：优势半球、前部半球，左前额叶-皮质下环路损害血管性因素所致炎性因素疾病心理反应神经递质变化：6-24个月JCellMolMed.2012;16(9):1961-9.NatRevNeurol.2011Dec26;8(1):35-47.中国老年学杂志,2010,12(30):3641-3642.LANCET：抑郁症情绪环路异常表征Kupfer等，总结了近年来抑郁症的MRI研究，发现抑郁症情绪环路异常表征由3部分组成：•杏仁核和腹侧纹状体为中心的原始情绪区域，•以眶回、内侧前额叶、扣带回为中心的情绪自动调节区域•以背外侧和腹外侧前额叶皮质为中心的情绪主动调节区域以皮质前额叶为中心的认知脑和以皮质下杏仁核为中心的情绪脑应该是相互依赖而无法分割的，因为与情感有关的脑区也参与认知，而与认知有关的脑区也参与情感，两者互相整合，共同参与心理活动和行为的调控upforDJ，FrankE，Lancet，2012，379(9820)：1045—1055．抑郁症与脑卒中有共同的炎性标记物Neurology.2016Sep20;87(12):1206-11.BrainBehavImmun.2015Oct;49:206–215.AHA/ASA卒中后抑郁共识：重视量表筛查TowfighiA.PoststrokeDepression:AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2017Feb;48(2):e30-e43.AHA/ASA:美国心脏协会/美国卒中协会；CES-D:流行病学研究中心抑郁量表；HDRS:汉密尔顿抑郁量表；PHQ-9:患者健康问卷调查加拿大指南：重视所有卒中患者的卒中后抑郁筛查CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:Mood,CognitionandFatigueFollowingStrokepracticeguidelines.IntJStroke.2015Oct;10(7):1130-40.•所有卒中患者都应被视为卒中后抑郁的高风险人群，卒中后抑郁可以发生在恢复的任何阶段。（A级证据）•符合抑郁诊断的患者，只要没有禁忌症，都应给予抗抑郁剂治疗，对卒中后抑郁患者，考虑到安全性因素，SSRI类药物可能是优选(A级推荐)•RCT研究显示应用抗抑郁药治疗可以减少抑郁的出现，可降低卒中患者的死亡率。•在疗效好的情况下，建议抗抑郁治疗6-12个月(C级推荐)A级推荐：指有强有力研究证据，包括RCT研究及Meta分析支持的推荐卒中后抑郁的早期识别、及时治疗具有十分重要的临床意义卒中后抑郁临床实践的中国专家共识—早期识别•PSD是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。•对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者卒中后抑郁临床实践的中国专家共识.中国卒中杂志.2016,11(8):684-692.若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性或PHQ-9量表的前两项回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。DSM-5指出：非精神科医生需要量化评估工具处理精神障碍KupferDJ,etal.JAMA.2013;309(16):1691-2.DavidJ.KupferDSM-5工作组主席•DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生•DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表评估抑郁的严重程度量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分1.KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.2.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259276完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=+++根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√PHQ-9简单实用，且具有双重作用211.KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.2.DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.•仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1•严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1•PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2选择PHQ-9对患者进行测评的意义22KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.提供量化指标：-就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图-PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：-就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口-PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.23治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.24分值结果分析治疗建议较基线减分≥5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，原治疗药物加量/联合治疗较基线减分≤1分无效/效果差重新确认诊断，考虑共病因素抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为5病人健康问卷抑郁量表（PHQ-