呼吸衰竭[1]

甘肃省紧急医疗救援中心GANSUEMERGENCYMEDICALAIDCENTER甘肃省紧急医疗救援中心急救部刘钰甘肃省紧急医疗救援中心急性呼吸衰竭•定义•病因•分型•临床表现•急救治疗•呼吸机的院前使用甘肃省紧急医疗救援中心定义急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure)是指由于外呼吸功能障碍，导致动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。甘肃省紧急医疗救援中心病因一.气道梗阻二.肺实质改变三.肺水增多四.肺血管疾病五.胸壁胸膜疾病六.神经肌肉疾病甘肃省紧急医疗救援中心分类一、I型呼吸衰竭：低氧血症型；II型呼吸衰竭：高碳酸血症型；低氧血症与高碳酸血症并存型二、通气性或换气性或并存型呼吸衰竭三、中枢性或外周性呼吸衰竭四、急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作甘肃省紧急医疗救援中心临床表现一、低氧血症1、神经系统轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡甘肃省紧急医疗救援中心临床表现2、心血管系统心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩心率减慢、循环衰竭、心脏停搏肺动脉压升高、右心负荷加重、右心衰甘肃省紧急医疗救援中心临床表现3、呼吸系统呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象呼吸变浅、变慢、停止4、皮肤黏膜：紫绀甘肃省紧急医疗救援中心临床表现5、凝血功能：DIC6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害7、肾功能：少尿、氮质血症8、代谢：代谢性酸中度甘肃省紧急医疗救援中心临床表现二、高碳酸血症1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤甘肃省紧急医疗救援中心临床表现2、心血管系统3、呼吸系统4、水电、酸碱平衡甘肃省紧急医疗救援中心诊断1、病史2、临床表现3、血气分析4、胸部X线5、其他检查甘肃省紧急医疗救援中心鉴别诊断1、心源性肺水肿:原因，症状，体征，治疗效果2、肺部感染：病史，症状，体征，治疗效果甘肃省紧急医疗救援中心治疗一、病因治疗：二、呼吸支持疗法1、保持气道通畅2、氧疗3、机械通气甘肃省紧急医疗救援中心氧治疗1、鼻导管吸氧2、面罩吸氧3、储气囊面罩吸氧4、加压控制通气甘肃省紧急医疗救援中心治疗三、控制感染四、维持循环稳定五、营养支持六、预防并发症甘肃省紧急医疗救援中心呼吸机的院前应用甘肃省紧急医疗救援中心呼吸机概念及应用指征通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后PaO260mmHg和（或）PaO2/FiO2150，呼吸急促（RR30-35次/分）或RR5次/分，肺活量15ml/kg，VT正常的1/3，生理无效腔0.6及最大吸气负压25cmH2O。简言之：因中枢性、周围神经系统、胸、肺部疾病、肌肉系统疾病、循环系统疾病引起的呼吸衰竭。甘肃省紧急医疗救援中心常用通气模式1.控制机械通气（ControlledMechanicalVentiation，CMV）2.辅助/控制模式（Assist/ControlVentilation，A/C）3.同步间歇指令性通气（SynchronizedIntemittentMandatoryVentilation,SIMV）4.持续气道正压（CPAP）5.呼气末正压（PEEP）甘肃省紧急医疗救援中心1、控制机械通气（CMV）应用CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率，以及潮气量（VT）。患者的吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功，应用CMV则意味着是控制强制通气，每次呼吸都释放出一定的潮气量，而患者的呼吸用力被有效抑制。甘肃省紧急医疗救援中心1、控制机械通气（CMV）甘肃省紧急医疗救援中心2、辅助/控制模式（A/C）当病人自主呼吸达到预设的触发灵敏度能够触发呼吸机时，进行辅助呼吸（AMC模式），当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸(CMV）。患者不能改变触发呼吸的潮气量。设定：TRIG:-1~-5cmH2O适用于呼吸特别微弱，需完全呼吸支持的病人甘肃省紧急医疗救援中心2、辅助/控制模式（A/C）甘肃省紧急医疗救援中心2、辅助/控制模式（A/C）•辅助通气指通气机在患者吸气用力达到触发灵敏度时提供预设参数的通气。•控制通气指不论患者自主呼吸如何，通气机按预设频率，间隔一定时间给予预设参数的通气。•A/C可以容量控制通气也可以是压力控制通气。•A/C需要预设频率，预设频率的实质就是设置了时间触发阈值•实际f后备f实际Ve=实际VtX实际F甘肃省紧急医疗救援中心3、同步间歇指令性通气（SIMV）触发窗---一般为呼吸周期的25%，位于CMV前。若预调CMV为10次/分，呼吸周期为6s，触发窗为1.5s。若在1.5s内有自主呼吸达到触发灵敏度可以触发呼吸机，即给予一次AMV通气，1.5s后患者可以自主呼吸，若1.5s内无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发，在触发窗结束时给予一次CMV。甘肃省紧急医疗救援中心ABtimepressureassistwindowSIMV甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心3、同步间歇指令性通气（SIMV）机械通气与病人的自主呼吸同步，病人可以控制潮气量和呼吸频率设定：TRIG适用于呼吸较强，脱机前的通气模式甘肃省紧急医疗救援中心4、持续气道正压（CPAP）持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。设定CPAP：2-10cmH2O（脱机前设5cmH2O）甘肃省紧急医疗救援中心5、呼气末正压（PEEP）PEEP是指令通气条件下，呼气末期压力保持正值。PEEP值15cmH2O,肺泡容积增加不明显，而压力可继续增加，从而肺泡压力伤及容量伤的机会增加。临床上根据病人情况选择。甘肃省紧急医疗救援中心PEEP“理想PEEP”(TheidealPEEP)的标准：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg，③足够的心输出量。设定PEEP：2-10cmH2O甘肃省紧急医疗救援中心CPAP与PEEP的区别•CPAP的生理作用等于PEEP--治疗低氧血症、降低气道阻力、保护肺组织•CPAP与PEEP区别--CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV等)。甘肃省紧急医疗救援中心6、叹息功能（SIGH)在CMV期间，每间隔一定的CMV，供给一个1.5-2倍潮气量。目的在于预防长期CMV时肺泡不张。实际上是模仿人体在正常平静呼吸一段时间后有1-3次深呼吸而设计，儿童一般不用。甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定1、呼吸频率(FREQ)：成人：12-20次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外；儿童：10-20次/分婴幼儿：20-25次/分新生儿：30-40次/分甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定2、潮气量（VT)：成人：6-15ml/kg，一般为8-10ml/kg，根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg）、低频、高PEEP的方法。儿童：10-15ml/kg甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定4、压力限制（Paw）：成人：≤40cmH2O儿童：≤20cmH2O3、吸呼比（I：E）：成人：1：1.5-2COPD可调至1：3-5儿童：1:1-2甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定6、触发灵敏度的调节：压力触发时通常为：2-3cmH2O，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。5、吸入气氧（FiO2）长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定7、报警参数的调节：以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。如：HIP/LOP/HIF8、PEEP的调节：当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。甘肃省紧急医疗救援中心肺保护性通气策略：潮气量6-8ml/kg平台压≤30cmH2O容许性高碳酸血症最低PEEP甘肃省紧急医疗救援中心