胶囊内镜指南解读

中国胶囊内镜临床应用指南2014版解读协和医院消化内科刘俊背景胶囊内镜检查经历10余年的发展已经逐步普及专用胶囊内镜的应用（食管、结肠胶和磁控胶囊）2008年旧版胶囊内镜临床应用规范需要更新和完善胶囊内镜检查基本内容检查前准备：鉴于胶囊内镜检查可能发生胶囊滞留及诊断的不确定性，检查前应对患者予以告知并签署知情同意书。胶囊内镜检查：小肠胶囊内镜、食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜、磁控巡航胃胶囊内镜检查后注意事项：肠道准备质量的重要性肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道CT等）检查前。结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。中华医学会消化内镜学分会肠道准备的质量措施中国CSDE指南推荐2013《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂；祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道23%-57%的患者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在胶囊镜检查对清晰度要求尤为必要适应症小肠胶囊内镜不明原因消化道出血不明原因缺铁性贫血疑似克罗恩病或监测并指导克隆恩病的治疗疑似小肠肿瘤监控小肠息肉病综合征的发展疑似或难以控制的吸收不良综合征（如乳糜泻等）检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损害临床上需要排除小肠疾病者适应症食管胶囊内镜疑似Barrett食管疑似食管炎疑似食管静脉曲张需要食管内镜检查，但不愿接受或不能耐受胃食管镜检查者适应症结肠胶囊内镜需要接受结肠镜检查，但不能耐受或条件不允许者结肠镜检查无法到达回盲瓣，同时无消化道梗阻者溃疡性结肠炎的随访，以指导治疗普通人群的结肠病变筛查适应症磁控巡航胃胶囊内镜需要接受胃镜镜检查，但不能耐受或条件不允许者不能行无痛苦胃镜检查，同时无消化道梗阻者上消化道疾病的随访，以指导治疗普通人群的上消化道病变的筛查检查前准备小肠胶囊内镜检查前需禁食或进清流质10～12ｈ检查前夜行肠道清洁准备（参考相关内镜检查肠道准备指南），以提高图像的清晰度术前半小时服用适量祛泡剂，以减少泡沫对视野的影响不推荐使用促胃肠道动力药，目前研究尚不支持促动力药能够帮助提高全小肠检查完成率检查前准备食管胶囊内镜胶囊内镜检查前禁食2ｈ饮用少量水（10ｍＬ左右）帮助胶囊内镜吞服检查过程患者取仰卧位或可采用5分钟法：吞服胶囊后2分钟取仰卧位2分钟30°半卧位1分钟60°半卧位15分钟坐位检查前准备结肠胶囊内镜检查前一日进清流质饮食检查前夜行肠道清洁准备（参考相关内镜检查肠道准备指南）检查过程中加服小剂量磷酸钠溶液（45～55mL），通过增加肠蠕动使胶囊尽早进入结肠（使用方法及禁忌证参照相关指南）吞服胶囊后1ｈ胶囊尚未通过幽门者，建议给予促胃肠动力药或经胃镜将胶囊送入十二指肠以缩短胶囊在胃内的停留时间检查前准备磁控巡航胃胶囊内镜检查前一晚8点开始禁食及禁有色饮料或茶水，检查当天早上起床后，需喝清水至少500ml（如需小肠检查，请参考相关内镜检查肠道准备指南）；其他准备：检查当天穿宽松以及金属配饰较少的服饰；受检者在检查前45分钟，饮用5-10ml西甲硅油兑300-500ml温水溶液进行胃内消泡准备；胶囊内镜检查禁忌证绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何手术者（胶囊滞留将无法通过手术取出）相对禁忌证：已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及痿管心脏起搏器或其他电子仪器植入者吞咽障碍者孕妇胶囊内镜检查的并发症胶囊内镜检查的并发症：胶囊滞留、误吸入气道等对已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄、瘘管者进行胶囊内镜检查需十分慎重，应在充分告知及作好手术前准备的情况下完成检查对已知或怀疑胃肠道梗阻，如果诊断后需要接受手术治疗者可酌情考虑胶囊内镜检查的局限性在电磁场环境胶囊因干扰可能有部分内镜影像缺失的现象胶囊内镜检查及胶囊尚未排出体外时，不能接受磁共振检查非操控式胶囊胃内滞留，需要胃镜协助进入小肠胶囊内镜依赖胃肠道蠕动运行，可能因运行过快或拍摄角度的视野等因素存在拍摄盲区，出现假阴性结果胶囊内镜图像内容庞大，读片受人为因素影响胶囊内镜的临床价值小肠胶囊内镜不明原因消化道出血不明原因消化道出血：不明原因消化道出血的总体诊断率在35％～77％之间，出血诊断率的高低与出血状况密切相关，显性出血和隐性出血的诊断率分别为92％和44％，但对既往有出血史而近期无出血患者的诊断率仅为13％，因此胶囊内镜的最佳检查时机为出血刚停止数天至２周内与术中小肠镜的比较结果显示胶囊内镜对明原因消化道出血诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为95％、75％、95％和86％与气囊式小肠镜相比，总体诊断率相似，但胶囊内镜对血管病变和炎症性病灶更敏感且依从性更好，使胶囊内镜成为不明原因消化道出血的一线检查手段，有助于临床决策小肠胶囊内镜小肠血管病变小肠血管病变包括小肠动静脉畸形、毛细血管扩张征、静脉扩张征等。主要表现为血管成丛簇样，黏膜表面见局灶红斑，血管分布错乱，血管扩张明显高出黏膜面等其主要临床表现为不明原因消化道出血。小肠胶囊内镜克罗恩病胶囊内镜可用于小肠克罗恩病的初次诊断、监控疾病的复发、明确病变的范围和严重程度、评估药物及手术治疗疗效。胶囊内镜对克罗恩病的诊断率在43％～77％之间，优于小肠钡灌、CT小肠重建、MRI小肠重建、结肠镜逆行回肠检查。诊断敏感度可达90％克罗恩病的胶囊内镜下表现主要为小肠绒毛的缺失、黏膜充血水肿、黏膜糜烂、口疮样溃疡、纵行溃疡、卵石征、肉芽肿样改变、肠管狭窄、瘘管、多发假性息肉等，病变多呈跳跃式分布但作为一种影像学检查，需要结合病史及其他检查，部分病例可行气囊辅助式小肠镜辅以活检病理等检查予以佐证小肠胶囊内镜小肠肿瘤胶囊内镜对小肠肿瘤的发现率高于CT检查，但仍存在约19％的漏诊率小肠恶性肿瘤包括间质瘤、腺癌、类癌、黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤等；良性肿瘤包括血管瘤、错构瘤和腺瘤等小肠腺癌：小肠腺癌位于十二指肠降段及曲氏韧带附近居多，空、回肠相对较少。腺癌病灶常呈隆起增殖性，多伴肠腔狭窄，病灶表面高低不平，结节或菜花状，表面质脆易出血，部分呈溃疡状，病变边界清晰可辨小肠间质瘤：约1/3的间质瘤可合并出血。胶囊内镜下小肠间质瘤主要表现为隆起或半球状，表面光滑，病灶中央可出现溃疡或溃烂，有时可见新鲜或陈旧血痂，部分可见裸露血管小肠胶囊内镜遗传性息肉病综合征遗传性息肉病综合征胶囊内镜作为一项无创检查手段，在非家族性腺瘤性息肉病、非PeutzJeghes综合征患者中，其息肉检出率显著高于核磁共振小肠重建，尤其是对检出＜5mm的息肉方面更具优势对于家族性腺瘤性息肉病和PeutzJeghes综合征等遗传性息肉病的患者来说由于需要定期随访和监控，则胶囊内镜更具优势气囊辅助式小肠镜在检出率方面优于胶囊内镜，但是胶囊内镜依从性更好小肠胶囊内镜吸收不良综合征吸收不良综合征（如乳糜泻）胶囊内镜下特殊表现为：绒毛萎缩（扇贝样、裂隙状、马赛克型、环状皱襞消失及结节样改变等）及与其并发症相关的表现，如溃疡性空肠炎、肠病相关性T细胞淋巴瘤及小肠腺癌等胶囊内镜其诊断乳糜泻的敏感度和特异度分别达到89％和95％小肠吸收不良综合征病因众多，诊断应结合病史及血清学检查等，小肠镜下分段多点活检有助于病理诊断，胶囊内镜则有助于复杂乳糜泻的诊断小肠胶囊内镜NSAID相关性小肠损害非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损害研究结果显示，胶囊内镜检出非甾体类消炎药相关性小肠黏膜破损率可高达68％最常见的非甾体类消炎药相关性小肠黏膜病变为黏膜破损、皱襞发红、斑点状黏膜出血、溃疡及肠隔膜形成等小肠胶囊内镜少见小肠疾病其他胶囊内镜还有助于一些少见小肠疾病的诊断，如小肠憩室表现为黏膜上孔状圆形洞穴，周边黏膜光整柔软，美克尔憩室通常表现为广口或窄口的大憩室；其次为结核、寄生虫、放射性肠炎等胶囊内镜还可用于对胃肠动力障碍性疾病的研究、评估小肠移植术后的改变及对不明原因腹痛和腹泻的诊断等食管胶囊内镜食管胶囊内镜诊断Barrett食管的敏感度和特异度分别约77％和86％，诊断食管炎敏感度为50％～79％，特异度约90％诊断食管静脉曲张敏感度为82.7％，特异度为80.5％，以上结果均不及普通上消化道内镜，其优势在于良好的依从性结肠胶囊内镜结肠专用胶囊内镜对直径≥6mm或数量≥3个独的息肉敏感度58％～86％，胶囊内镜下容易高估小息肉的大小，但并不影响对结肠息肉的筛查70％～80％的克罗恩病以及几乎全部的溃疡性结肠炎可在结直肠发现病灶。结肠胶囊内镜可用于监控溃疡性结肠炎的活动和评估疗效。但尚无充足证据支持胶囊内镜可以确诊，可疑的炎症性肠病仍应选择常规结肠镜检查对于结直肠癌高危患者，结肠胶囊内镜的特异度较高，但是存在敏感度低和胶囊滞留增加的风险，结肠胶囊内镜检查不作为首选方法。胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述管腔狭窄类型外来压迫良性腔内病变恶性腔内病变能否通过可以嵌顿扩张纵向范围短节段长节段全消化道肠壁收缩存在消失手术史类型具体说明吻合材料可见不可见胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述内容物血类型红色血凝块血色素胆汁寄生虫类型具体说明异物类型具体说明食物类型具体说明粪便胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述黏膜红斑苍白水肿颗粒结节萎缩分布局部片状弥漫性纵向范围短节段长节段全消化道绒毛异常形状回旋状、水肿、扁平、缺失颜色泛白、黄色分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述扁平病灶点状病灶斑状病灶数量单发、多发颜色红色、白色、黑色出血有、无分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道血管扩张数量单发、多发大小小、中等、大树杈状分支有、无出血有、无出血点可见、不可见潜在出血*是、可能、无分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述隆起病灶结节**数量单发、数枚、多发出血有、无出血点可见、不可见分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道息肉数量单发、数枚、多发大小小、中等、大蒂有蒂、无蒂、未知出血有、无**结节：指高出黏膜平面的，一般为2-3mm大小的圆形小突起，没有明显的基底部。需于结节性黏膜相区别胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述隆起病灶肿块大小单发、数枚、多发类型黏膜下、蕈伞样、溃疡、分叶、状绒毛样出血有、无出血点可见、不可见静脉结构类型静脉湖、疱疹样、静脉曲张数量单发、数处、多发出血有、无出血点可见、不可见潜在出血*是、可能、无分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道胶囊内镜检查的术语项目术语属性描述凹陷病灶阿弗他溃疡数量单发、数处、多发分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道糜烂数量单发、数处、多发出血有、无出血点可见、不可见分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道溃疡数量单发、数处、多发出血有、无出血点可见、不可见分布局部、片状、弥漫性纵向范围短节段、长节段、全消化道