痛风性关节炎的规范化治疗

痛风性关节炎的规范化治疗江门市五邑中医院江门市骨科研究所暨南大学附属江门医院刘彦什么是痛风？痛风是一种常见的风湿性疾病，古时候称为“帝王病”或“富贵病”。痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种疾病，典型表现为关节红肿、畸形及痛风石形成等不适。痛风是一个世界性的常见疾病，在欧洲和美国，痛风患病率占0.13—1.37%。随我国经济的发展和人民生活水平提高，痛风的患病率逐年升高。我国痛风总的患病率为0.84%。而青岛地区由于喝啤酒、吃海鲜的饮食习惯，痛风的患病率高达2%。近年痛风发病正在年轻化，年龄40岁的初次发病患者增加了26.3%，少数痛风病人年龄20岁，其原因：①摄入富含嘌呤类食物者迅速增多。②肥胖者增多，调查表明，在40岁以下的痛风患者，约85%的人体重超重。高尿酸血症和痛风的危害痛风是怎样形成痛风也是代谢性疾病，痛风形成的根本原因是血液中尿酸过高。过多的血中尿酸盐积于关节腔内组织，发生急性炎症反应，临床上表现为痛风。高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过420μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过350μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。血尿酸水平升高的原因排出减少（肾病时出现肾能减退导致尿酸排泄减少）合成增加（①外源性，由于吃进过多含嘌呤的食物，如肉类、动物内脏、脑组织、海鲜、饮酒等。②内源性机体合成尿酸增多。）混合型成年人的高尿酸血症排出减少占90％尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3高尿酸血症≠痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3痛风急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病痛风的危险因素①性别：痛风是“重男轻女”的疾病，男性多于女性，约为20:1，女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。但女性停经后痛风发病率增加。②年龄：60%以上痛风的发病高峰年龄为40～55岁。③肥胖：肥胖患者痛风发病率高，国外报道，痛风病人60～70%是肥胖型。肥胖患者常合并高血脂、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的疾病。肥胖、高血压、脂代谢紊乱均为痛风及高尿酸血症的重要诱因。痛风的危险因素④遗传：痛风有明显遗传倾向。有研究显示，16.8%的痛风患者存在阳性家族史；家族中有痛风者，子女发生痛风的机会是普通人的10倍。嘌呤代谢过程中关键酶的缺乏、遗传性肾脏功能障碍和其他遗传代谢病是导致高尿酸血症和痛风的主要遗传性因素。目前在痛风的病因学研究中，已经发现许多基因的突变与该疾病的发生密切相关。痛风的危险因素④遗传：磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)超活性次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)缺乏肌腺苷酸脱氨酶(AMPD)，黄嘌呤氧化还原酶（XOR），腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）的缺乏家族幼年型遗传性肾病(FJHN)是由位于常染色体上的UMOD基冈突变所致的家族遗传性疾病，造成尿酸排泄异常。尿酸转运蛋白相关基因的变异。一些遗传性糖代谢异常导致的遗传性疾病可引起核苷酸过量分解，从而导致核苷酸代谢终产物—尿酸浓度的增高。5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸的产生痛风的危险因素⑤饮食：高嘌呤饮食、暴饮暴食、饮酒过量。⑥职业因素：企事业干部、教师、私营企业主等社会应酬较多和脑力劳动者易患痛风。⑦其他：体质、肾功能不全、水分摄入不足、寒冷、剧烈运动、感染、创伤。痛风临床表现痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多，男女之比为20：1。痛风的病程可分4期：1.无症状高尿酸血症患者血尿酸增高，但患者无症状，多数终身不发作痛风，约5%-12%高尿酸血症的患者会出现痛风症状。2.急性关节炎期起病急骤发展快，24～48h达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒，70%首发于足第一跖趾关节，其他易受累关节为足背、膝、腕、掌指关节。单关节受累缓解期不遗留任何不适以春秋季多见，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因约半数病人在发病中会形成一种坚硬如石的结节，称为“痛风石”（见图），又名痛风结节，这是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮（见图），其次手指，足趾等关节（见图）。严重病人可出现骨质破坏和畸形见图）。3.痛风石和慢性关节炎期4.肾脏病变痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全、尿毒症。尿酸性肾石病：尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。5.伴发疾病①冠心病②代谢综合征③2型糖尿病④高血脂症⑤高血压⑥脑卒中高尿酸血症与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、脑卒中等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素；大量研究显示，血清尿酸超过正常范围时，多种伴发症风险明显增加。0高血压CKD2期肥胖糖尿病肾结石心梗心衰脑卒中010%20%30%40%50%60%70%80%74%71%53%26%24%14%11%10%痛风及其伴发症美国2007-2008痛风患者伴发病情况中国痛风患者伴发病情况0高血压高血脂糖尿病冠心病肾功异常010%20%30%40%50%41.89%42.88%19.64%11.73%9.74%痛风及其伴发症如何诊断痛风痛风的诊断主要依据典型痛风发作症状，即40岁以上男性，在诱因基础上，突然夜间出现非对称性关节红肿热痛，特别是第一跖趾关节红肿，要考虑痛风。辅助检查X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿常规、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶血尿酸•血尿酸检查是诊断痛风的重要依据，多数痛风病人血尿酸水平增高。如男性大于420μmol/L（7mg/dl），女性大于350μmol/L（6mg/dl）可确定为高尿酸血症。•急性发作时也可正常。•降至正常可减少关节炎发作。•量－增多，外观－白色•细胞数－增多•结晶－偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光关节液检测X线：泌尿系B超•早期正常静脉肾盂造影•软组织肿胀双能CT•关节软骨边缘破坏•骨质凿蚀样缺损•骨髓内痛风石沉积影像学痛风X线检查痛风双能CT检查如何治疗痛风治疗目的：①迅速有效的缓解和消除急性发作症状②预防急性关节炎复发③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风④治疗其他伴发的相关疾病非药物治疗+药物治疗非药物治疗改善生活方式：饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重。药物治疗按照临床分期进行，并遵循个体化治疗：急性期治疗间歇期治疗相关疾病的治疗高尿酸血症的治疗改变生活方式：低嘌呤饮食，减重，戒酒，多饮水。卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解72小时后可活动。避免使用影响尿酸排泄药物尽早用药，没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs）双氯芬酸、依托考昔秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。急性发作期的治疗间歇期及慢性期的治疗生活方式调整。进行降尿酸药物治疗。为预防痛风，可在开始使用降尿酸药的同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。1、促进尿酸排泄的药物①促尿酸肾脏排泄药苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。②促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂降尿酸药物2、抑制尿酸生成的药物别嘌醇、奥昔嘌醇、非布司他适用于尿酸生成过多，肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。3、促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风患者。降尿酸药物4、碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解，利于肾脏排泄，减少尿酸沉积造成的肾脏损害。尿pH值6.5左右最为合适。常用的碱性药物为碳酸氢钠、枸橼酸钾钠合剂。相关疾病的治疗1.积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性疾病高血脂症、高血压、高血糖、动脉粥样硬化、肥胖等。治疗过程中应合理选择“一箭双雕”药物。2.避免应用使血尿酸升高的药物降压药物vs.血尿酸药物分类常用药名对SUA影响备注β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛↑→钙通道阻滞剂硝苯地平、氨氯地平、菲诺地平↓↓长效、缓释血管紧张素转换酶抑制剂依那普利↓↓干咳卡托普利↑血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦↓↓缬沙坦、替米沙坦↑利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺↑↑高血压伴痛风、肾结石、糖尿病避免久用利尿剂降脂药物vs.血尿酸药物分类常用药名对SUA影响备注贝特类非诺贝特↓↓主要适用于高甘油三酯为主的混合型高脂血症苯扎贝特→他汀类阿托伐他汀↓↓主要治疗高胆固醇血症瑞舒伐他汀、辛伐他汀↓→普伐他汀↑降糖药物vs.血尿酸药物分类常用药名对血尿酸影响备注促胰岛素分泌剂格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪↑→格列喹酮对肾脏和血尿酸影响轻微胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮↓胰岛素增敏及改善胰岛素抵抗治疗可导致UA下降双胍类二甲双胍↓→a-糖苷酶抑制剂拜糖平→胰岛素来得时，诺和锐↑合成嘌呤胰岛素可以增强肾小管对钠和尿酸的重吸收，长期注射胰岛素的人，尿酸排出减少，血尿酸增高。阿司匹林vs.血尿酸1.小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸,从而使血尿酸水平轻度升高,这多发生在有低蛋白血症和应用利尿剂的患者；2.对于急性冠脉综合征患者,当必须应用抗血小板药物时,可权衡利弊不停用阿司匹林或改用氯吡格雷；3.老年高尿酸血症患者应用小剂量阿司匹林时,也应注意监测尿酸水平与肾功能。总结综上，合理选择“一箭双雕”药物，伴高血压，选择氯沙坦或硝苯/氨氯地平伴高脂血症，选择非诺贝特或阿托伐他汀伴糖尿病，选择格列喹酮、二甲双胍，增敏剂等避免利尿剂的使用，酌情使用β-阻滞剂酌情应用小剂量阿司匹林无症状高尿酸血症的治疗大部分患者不发展为痛风，无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。但经饮食控制血尿酸仍高于540μmol/L；有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于480μmol/L，可行降尿酸治疗。痛风预防牢记十二字原则管住嘴、减体重多饮水、勤运动无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常谢谢！