诊断学-心电图检查

诊断学-心电图检查诊断学教研室宋默涵基本概念利用心电图机在体表记录到的心脏生物电活动的曲线图形称为心电图。动作电位与心电图1.2.3.4.DeplaorizationSequenceofa“Strip”of5MyocardialCellsDepolarizationprogressingfromlefttorightTheElectricalSystemoftheHeartFromBasicECGModule-AACNSANode肢体导联额面六轴系统胸导联检测电极的位置心电图测量P波：代表心房肌除极的电位变化时间0.12秒振幅：肢导≤0.25mV，胸导≤0.2mV方向：I,II,aVF导联应直立、aVR导联上应倒置。P-R间期心房开始除极至心室开始除极的时间正常0.12－0.20秒QRS波群代表心室肌除极的电位变化时间0.12秒方向：aVR导联上QRS主波方向向下，V1R/S1；V5R/S1。正常的Q波时间0.04秒。振幅小于同导联中R波的1/4。正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图J点ST段代表心室缓慢复极过程ST段下降，应0.05mV胸导联V1、V2的ST段抬高要小于0.3mV，V3的ST段抬高要小于0.5mV;其他胸导及肢导联ST段抬高小于0.1mV。T波代表心室快速复极时的电位变化。方向应与QRS波主波方向一致。振幅1/10R波。Q-T间期代表心室肌除极和复极全过程所需的时间QT间期长短与心率快慢密切相关。心率在60～100次∕分时，QT间期正常范围为0.32～0.44s是否窦性心律及心率？心电轴？(目测法）各波群、波段形态、时间及振幅？正常窦性心律诊断要点P波的方向：PⅡ直立，PａVR倒置P波规律出现：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～0.20秒。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。心房频率：60～100次/分。-30°avL-150°avRⅠ0°+180°+120°ⅢavF+90°Ⅱ+60°异常心电图第二节心电图的测量和正常数据一：心电图的测量：心电图纸。（一）心率的测量心率=60/（R-R）/P-P间期（s）当心律不齐时可采用数个R-R间期的平均值。（二）各波段振幅的测量P波振幅测量的参考水平应以P波之起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段，应欲QRS波起点作为测量参考点。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。（三）各波段时间的测量：测量P波和QRS波时间时，应从十二导联同部记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点以及从最早的QRS波群起点测至最晚的QRS波群终点；P-R间期应从十二导联同步心电图中最早的P波起点测至最早的QRS波群起点；Q-T间期应从最早的QRS波起点测至最晚的T波终点的距离。单导心电图采用既往的测量方法：P波及QRS波时间应选择12导联中最宽的P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期应取12个导联中最长的Q-T间期。一般规定：测量各波时间应自波形起点的内缘测定波形终点的内缘。（四）平均心电轴1.导联轴：任一导联正负极之间假设的连接就称该导联的导联轴。2.六轴系统：六个肢体导联的导联轴所构成（图）3.心电轴：①指QRS平均心电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的总和，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。②表示方法：一般采用心电轴与Ⅰ导联正侧（左侧）段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。并规定:Ⅰ导联左侧正极端为0°，右侧（负极）端为±180°以0°为起点，顺时针偏向为正值，逆时针偏向为负值。③测量方法：a：目测法：（图〕b：做图法：c:查表法④临床意义：（图〕(五）心脏循长轴转位：逆时针转位：V1R/S1顺时针转位：V5R/S1。二．正常心电图波形特点和正常值1：P波：代表心房除极的电位变化。1）：形态：大部分导联呈钝圆形，有时可能有轻度切迹.在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6导联中均向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。2）：时间：正常人P波小于0.12s。3）：振幅：肢导0.25mv，胸导联〈0.20vmv.2:P-R间期：从P波起点到QRS波群起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围，成人P-R间期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期可相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，P-R间期可略延长，但不超过0.22s。3：QRS波群：代表心室除极的电位变化。（1）时间：正常成年人多为0.06-0.10s，最宽不超过0.11s。（2）波形和振幅：正常人V1-V2导联多呈rS型，RV1一般不超过1.0mv。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，RV5不超过2.5mv。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相等，V1-V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1R/S1，V5R/S1。avR导联QRS主波向下，可呈Qr、rS、rSr’/QS型，RavR不超过0.5mv。avL与avF的QRS波群可呈qR、Rs、R型，也可呈rS型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。RⅠ〈1.5mv，Ravl〈1.2mv，RavF〈2.0mv。低电压：六个肢体导联QRS波群振幅不应小于0.5mv，否则称肢体导联体电压；六个胸导联QRS波群振幅不应都小于0.8mv，否则称为胸导联低电压。（3）R峰时间：（Rpeaktime）：指QRS起点至波顶端垂直线的间距。(4)Q波：除avR导联，正常的Q波振幅应小于同导联R波的1/4，时间应小于0.04s。V1-V2导联中不应有q波，偶可呈QS型。5:ST段：自QRS波群终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，有时可有轻微的偏移，但任一导联，ST段下移一般不应超过0.05mv；ST段上抬在V1-V2导联不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4-V6导联与肢体导联不超过0.1mv。6：T波：代表心室快速复极时的电位变化。（1）方向：正常情况下，T波的方向与QRS主波的方向一致。在Ⅰ、Ⅱ，V4-V6导联向上,avR导联向下，Ⅲ、avL、avF、V1-V3导联可以向上、双向或向下。若V1T波向上，那么从V2-V6导联就不应再向下。（2）振幅：正常情况下，除Ⅲ、avL、avFV1-V3导联外，T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10。在胸导联有时可高达1.2-1.5mv。7：Q-T间期：从QRS波群的起始至T波的终点，代表心室除极和复极全过程所需的时间。其长短受心率影响，当心率为60-100次/分时，Q-T间期正常范围为0.32-0.44s。8：u波：在T波之后出现的振幅很小的波，代表心室后继电位，产生机理尚不清。u波方向与T波相同。V3导联较为明显。u波明显增高常见于低血钾。诊断学课件器械检查心电图一、心电发生的原理由体表采集的心脏电位强度与下列因素有关：1、心肌细胞数量；2、探查电极位置与心肌细胞间的距离；3、探查电极的方位与心肌除极的方向所构成的角度。二、临床心电图心电图各波段的组成与命名:心脏的传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束（Hisbundle）、左束支、右束支及蒲肯野（Purkinje）纤维网构成。二、临床心电图心电图各波段的组成与命名:心脏的传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束（Hisbundle）、左束支、右束支及蒲肯野（Purkinje）纤维网构成。P波：最早出现，反映心房除极；P-R段：反映心房复极及房室结，房室束的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，始自心房开始除极终于心室开始除极；QRS波：反映心室除极的全过程；ST段：心室复极的缓慢期；T波：心室复极的快速期第一节心电发生原理与心电向量心电细胞的电生理学基础心电向量的概念心电图测量左房肥大左房大右房肥大右房大思考复习心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死心电图特征1).在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2).在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3).R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04secABCA:水平型偏移B:下斜型偏移C:下斜型偏移1.前间壁心梗：V1、V22.前壁心梗：V1、V2、V3、V43.侧壁心梗：Ⅰ、avL4.下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF如至少有2个代表部位的心电图导联存在病理性Q波或ST段弓背向上抬高，则支持该部位的心梗。五）特例Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、AVL导联ST段压低；Ⅰ、AVL导联ST段弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低。发生心梗时，在背向梗死区的导联上出现心肌缺血的表现，诊断应以发生弓背向上抬高的导联为依据，这种现象称为心梗时的镜像改变：注意：ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生：ST段抬高则心梗可能处于急性期；ST段处于等电位线而T波倒置,发生时间难以确定；ST段处于基线水平,而T波直立,为陈旧性心梗。单纯以心电图不能准确判断心梗的发生时间。小结1急性心肌梗死心电图改变:①缺血型:T波改变：T波倒置、尖深、双支对称，称“冠状T”；②损伤型:ST改变：ST弓背抬高，形成单向曲线；③坏死型:坏死Q波出现：Q波时限≥0.4秒，振幅＞R/4。小结2急性心肌梗死心电图诊断的主要依据:坏死型Q波、ST段抬高及T波倒置同时出现，具有一定的演变规律。3心肌梗死的心电图定位诊断:前间壁：V1、V2；前壁：V1、V2、V3、V4；侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6；下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF。读图练习心电图诊断：窦性心律陈旧性下壁心肌梗死心电图特点：窦性心律心电轴正常Ⅱ、Ⅲ、aVF可见Q波Ⅱ、V6导联T波双向；Ⅲ、aVF导联T波倒置V1-V2导联T波明显高尖心电图诊断：窦性心律急性前壁心肌梗死心电图特点：窦性心律心电轴正常V2-V4导联可见Q波V2-V4导联ST段抬高Ⅰ、aVL、V2-V6导联T波倒置心电图诊断：窦性心律急侧壁心肌缺血心电图特点：窦性心律心电轴正常QRS波形态正常V3-V4导联ST段水平型下移,Ⅰ、aVL、V5-V6导联下斜型下移。窦性心动过速1.成人窦性心律的频率100次/分2.儿童心率比成人快出生婴儿为110—150次/分2—4岁儿童为110—120次/分4—8岁为90—110次/分3.常见于运动、兴奋、感染、发热、贫血、甲亢、急性失血、休克、心力衰竭、心肌炎等窦性心动过速窦性心动过缓1.窦性心率的频率60次/分，一般不低于40次/分，如40次/分，考虑窦房传导阻滞2.窦缓常伴有不齐3.窦性心律不齐：同导联P—P间期相差0.12秒、不同导联相差0.16秒4.窦缓常见于：运动员、老人、压迫颈动脉窦、颅内压增高、甲减等。窦性心动过缓房性期前收缩定义：房内异位起搏点突然提早发放激动，或激动在房内折返引起的早搏。特征：1.提早出现的房性P’波，P’波形态振幅方向和时间与同导联上基本窦性心律的P波有或多或少的差别。2.P’—R间期：房性早搏的P’—R间期0.12s。3.QRS波群：下传的QRS波群呈室上性。4.配对间期相等，代偿间歇不完全。提前出现的P/波配对间期代偿间期房性早搏室性期前收缩定义：起源于希氏束部位以下的早搏。特征：1.提早的QRS波群宽大畸形，时间0.12s，期前无相关的心房P波。2.配对（联律）间期相等，时间600ms，如600配对间期1500ms,称为加速的室性逸搏。3.代偿间歇完全。4.同导联配对间期不等，室早形态不同，多源性室性早搏。配对间期相等，室早形态不同，多形性室性早搏。前无P波宽大畸形配对间期代偿间期配对间期2倍窦性间期V早V早1.提前出现、宽大畸形、前无P波的QRS波群2.配对间期相等3