正常产褥 (2)

第七章正常产褥（产褥期6周）第一节产褥期母体变化一、生殖系统的变化1、子宫复旧：宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生缩复：肌浆蛋白分解10—14天回盆腔再生：产后3周宫颈：1周“一”字形横列2、阴道及外阴：清度水肿2—3天自消处女膜痕3、盆底：松弛弹性减弱子宫脱垂4、恶露二、乳房的变化1、泌乳PRL增加产后30*开始吸吮与产妇营养、睡眠、情绪、健康有关2、初乳7天内蛋黄色蛋白多IGA3、过渡乳7—14天蛋白减少脂肪、乳糖增加4、成熟乳14天后（注意：药物可经母血渗入乳汁中，应考虑有无影响）三、全身的变化1、各系统均复原便秘尿潴留10周恢复排卵2、腹壁的变化妊娠纹为白色3、一般情况（1）T：不超过38ºC24小时自行恢复P：60—70次/分R：深慢14—16次/分4、褥汗、宫缩痛第二节产褥期处理及保健一、产褥期处理1、产后2小时内处理（在产房严密观察2小时）2、饮食3、大小便（鼓励排尿）4、会阴处理5、乳房处理（提倡母乳喂养）（1）乳汁不足（2）退奶（3）皲裂二、产褥期保健1、休息与活动（24小时起床活动，健身操）2、计划生育指导3、产后检查（1）3天、14天、28天3次访事（2）42天全身检查第十四章双胎妊娠一、分类1、双卵双胎占2/3与种族、遗传、胎次、年龄及促排卵药有关2、单卵双胎占1/3血型、性别相同，容貌相（1）分裂发生在桑椹期前：两个胎盘（2）分裂发生在囊胚期：一个胎盘两个羊膜囊（3）分裂发生在1-2周：单羊膜囊、脐带扭结（4）分裂发生在2周后：联体畸形1、双卵双胎（图）2、单卵双胎（图）二、临床表现及并发症1、妊娠期（1）早孕反应重（2）10周后子宫增大速度快，24周尤明显，出现压迫症状（3）并发症：羊水过多，高10倍，PIH高三倍；早产、前置胎盘、贫血严重2、分娩期宫缩乏力、早破水、早剥、第二胎、双头碰撞、双头交锁、产后出血、休克（腹内压骤然下降）三、诊断、鉴别和处理1、诊断（1）病史：家族史、促排卵药（2）腹部检查：子宫大，三个胎极，多个小肢体，两个胎心（3）辅助检查：B超7-8周两个胎囊13周后两个胎儿2、鉴别葡萄胎、羊水过多、巨大儿、肿瘤加妊娠3、处理（1）妊娠期：预防贫血PIH防早产（2）分娩期：分娩方式决定第一个胎儿胎位一程：第一胎儿横、臀位，剖宫产二程：第一胎儿娩出，立即断脐，15分钟后破膜；双头碰撞、双头交锁的处理三程：防休克、出血；宫缩剂、沙袋产后注意：检查胎盘完整，区分双卵；体重小于2500克按早产儿处理；抗生素第十八章妊娠合并糖尿病一、定义1、原有糖尿病+妊娠2、隐性糖尿病发展为糖尿病3、妊娠后新发生的（注：因体内胰岛素不足，引起糖、蛋白、脂肪代谢紊乱。）二、妊娠对糖尿病的影响----加重1、各种内分泌激素均有增加：抗胰岛2、胎盘分解胰岛素酶，使胰岛素需要量增加一倍；脂解作用，脂肪分解成碳水化合物和脂肪酸；妊娠剧吐；分娩宫缩，消耗糖元；临产后进食少；低血糖、休克、酮中毒3、产褥期：胎盘娩出，内分泌功能复原，胰岛素用量骤减4、合并症：心血管病、心梗、PIH、肾病、增殖性视网膜炎三、糖尿病对妊娠的影响1、对孕妇：（1）PIH（妊高征）发生率高4-8倍（2）羊水过多，8-30%羊水中糖高，刺激羊膜分泌增加（3）感染率提高，白细胞多功能缺陷，糖有利于细菌繁殖（4）宫缩乏力，产后出血，糖的利用不足2、对胎儿、新生儿的影响：（1）畸形：6-13%心系、心血管受损与高糖酮血症、治疗药物有关（2）巨大儿发生率高15-50%葡萄糖—胎盘而胰岛不能胎儿处在高血糖状—刺激胰腺B细胞增生—分泌较多胰岛素—促进糖元、蛋白、脂肪合成抑制脂解作用—胎儿全身脂肪堆积、脏器增大（3）IUGR死胎、死产率高宫血不足（4）新生儿IRDS增高：胰岛拮抗肾上腺皮质激素（5）新生儿低血糖、低血钙、低血镁；心肌病；母体血糖供应中断四、糖尿病的诊断1、病史临床表现2、实验室检查（1）血糖：两次以上空腹血糖5.8mmol/L（2）糖筛查（GCT）50克糖（3）糖耐量：75克糖空腹、服糖后1小时、2小时、3小时四个点五、分期：（white分类法)六、处理1、可否妊娠指标2、孕妇管理（1）妊娠期：A、加强产前检查小于20周的2周一次，大于20周的1周一次（尿糖、酮体、肾功、眼底、畸形）B、饮食管理碳水（4）：脂肪（4）：蛋白（2）血糖控制小于8mmol/L(6.11—7.77mmol/L)C、药物：个体差异按血糖水平调整用正规胰岛素不用口服磺脲类降糖药（畸形、死胎）D、酸中毒处理：监测血糖、电解质同时小剂量胰岛0.1IU/kg*h静滴每1-2小时监测血糖（血糖大于13.9mmol/L,胰岛素+N、S静点；小于13.9mmol/L，胰岛素+5%N、S，开始静滴（酮体）--皮下（2）分娩期A、分娩时间：35周左右入院，37周分娩B、分娩方式：争取阴道分娩；有产科指征，剖宫产C、终止分娩注意事项：促胎肺成熟、控制血糖、及时调整胰岛素用量（3）产褥期（4）新生儿护理：按早产儿护理产后20分钟开始喂糖水第十九章妊娠合并急性阑尾炎病程快易穿孔急性腹膜炎一、妊娠期阑尾的特点1、阑尾的部位：随子宫的增大位置向上外移孕12周阑尾基底部髂嵴下2指孕20周阑尾基底部髂嵴水平孕32周阑尾基底部髂嵴上2指孕40周阑尾基底部可达胆囊区分娩后10天复位2、妊娠对急性阑尾炎的影响：诊断困难（1）延误治疗：坏疽穿孔（比非孕高2-3倍）大子宫将大网向上推开，不能局限（2）盆腔充血：血液、淋巴回流增大—扩散3、阑尾炎对妊娠的影响（1）波及子宫浆膜层（2）经血—子宫、胎盘--（手术）流产、早产窘迫、死胎二、临床表现与诊断中、晚期：腹痛及压痛点上移1、脚跟实验2、Bryan实验3、Alder实验4、P比T上升明显5、腹腔穿刺：抽脓6、化验：W、B、CN的增加值三、鉴别诊断1、妊娠早期：右侧卵巢肿瘤蒂扭转、宫外孕2、妊娠中期：肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎、输尿管结石、胆囊炎3、妊娠晚期：早剥、肌瘤红色样变4、分娩期：子宫破裂5、产褥期：产褥感染、宫缩痛四、治疗大剂量抗生素，尽快手术；不放引流，术后保胎；大子宫暴露阑尾困难，先剖宫，后手术第十一章产力异常图表协调性(低张性)乏力不协调性(高张性)子宫收缩力异常-----------------------------------------------------------急产协调病理缩复环过强强直性宫缩不协调痉挛性狭窄环一、子宫收缩乏力(一）原因：1、头盆不称或胎位异常，不能紧贴2、子宫因素：过度膨胀，肌纤维，过度伸展3、精神因素：恐惧4、药物：镇静（痛）剂5、内分泌：P下降，E增加，PG增加6、其他：贫血、膀胱充盈临床表现及诊断：原发性及继发性1、协调性（低张性）：有三性，收缩力弱，持续短，间歇长，宫缩小于2次/10分；极期时，肌壁凹陷，产程长，疲劳、肠胀气，尿潴留，多属继发性，中骨盆狭窄，持续性枕横位或枕后位。2、不协调性（高张性）：失去三性，多点兴奋，下段强，间歇期宫壁不完全松弛，烦躁，胎儿窘迫。3、产程异常：（1）潜伏期延长（2）活跃期延长：大于8h，初产妇小于1.2cm/h,初产妇小于1.5cm/h。（3）活跃期停滞：2h以上。（4）第二产程延长：初产妇大于2h，经产妇大于1h。（5）第二产程停滞：大于1h（6）胎头下降延缓：初产小于1cm/h，经产妇小于2cm/h（7）胎头下降停滞：停留原处大于1h（8）滞产：超过24小时（三）对母儿影响：预防产前宣传教育，康乐待产室、家庭化病房、休息、营养、注意头盆不称、大小便（四）处理：1、协调性：先找原因，针对原因处理（1）第一产程：A、一般处理：消除恐惧、增加营养；灌肠、抗生素B、加强宫缩：a、针刺；b、刺激乳房；c、人工破膜；（下列附图）Bishop宫颈成熟度评分法分数指标-----------------------------------------0123---------------------------------------------------------------宫口开大(cm)01—23—45—6宫颈管消退(%)0—3040—5060—7080—100先露位置-3-2-1—0+1--+2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前----------------------------------------------------------------d、前列腺素应用：后穹隆和静注，地诺前列酮2mg+碳酸钠1支溶液（溶于10ml生理盐水）+5%葡萄糖液500ml，滴注1ug/分e、缩宫素静注：2.5U+5%G.S.500ml，4-5滴/分，渐调节；专人守护；禁忌症（2）第二产程：自娩、侧切、手术助产、或改剖宫产（3）第三产程：防产后出血、抗生素2、不协调性：杜冷丁（派替啶）二、子宫收缩过强（急产—总产程不超过3小时）1、对母儿影响：（1）对产妇：软产道损伤来不及消毒；缩复力差导致产后出血（2）对胎儿：窘迫、死产、坠地损伤、感染、颅内出血2、处理：住院，避免灌肠，做好接产及抢救准备，T.A.T（破伤风抗毒素），维生素K1