胃食管反流病2017

胃食管反流病(gastricesophagitisrefluxdiseas）（GERD)南昌大学第三附属医院消化内科一、定义:胃食管反流病（GERD）：胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状（如烧心、反酸）和/或并发症的一种疾病。分类：1)反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）:是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。2)内镜阴性的胃食管反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD)或非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)）:有烧心等反流症状，持续3个月以上，内镜下没有食管炎的表现我国发病率较低，欧美国家发病率高40~60岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。男女发病无差异；反流性食管炎：男性多于女性（2~3：1）二、发病率三、病因和发病机制：胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制：抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。上述结构和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流LES贲门口约3-4cm的下端食管静息压10~30mmHg下列因素可影响LES压：贲门失迟缓症手术后某些激素：缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等食物：高脂肪、巧克力等药物：钙离子拮抗剂、地西泮等。腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟等降低LESP的因素增加LESP的因素胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮神经因素：β肾上腺素能兴奋剂、α肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴比妥盐、安定、钙通道阻断剂胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等神经因素：α肾上腺素能兴奋剂、β肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：蛋白餐其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2α、咖啡、增加腹压四、病理有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右）的胃食管反流病患者，内镜下表现图示：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。病理组织学改变1.复层鳞状上皮细胞层增生；2.粘膜固有层乳头向上腔面延长；3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；4.糜烂和溃疡；5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。为食管腺癌的主要癌前病变五、临床表现：典型症状烧心反酸反食吞咽困难不典型症状上腹痛嗳气非心源性胸痛慢性声音嘶哑哮喘慢性咳嗽癔球症并发症：食管狭窄表现为下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。出血与穿孔呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血Barrett食管指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。1）内镜诊断首选2014年胃食管反流专家共识建议内镜下阴性患者不常规活检。六、实验室和其他检查反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)(1999烟台)0级正常(可有组织学改变)1级点状或条状发红，糜烂，无融合现象2级条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性3级病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。(二)pH测定和24小时食管pH监测：有效的方法，该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正常情况下该处酸度为pH6左右，如降至pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24小时的动态pH变化，了解站位和卧位时的变化、总的返流时间所占百分比、返流次数、返流大于五分钟的次数、最长返流时间等，此方法比较符合生理情况记录内容与观察：124小时pH＜4.0的次数；正常反流次数＜50次2pH＜4.0占总时间的百分率；正常百分率＜4.2%3pH＜4.0超过5分钟的次数；正常＜3次4最长酸暴露时间。正常＜9.2分钟生理性反流：24小时反流＜50次，食管内pH＜4.0的总时间＜1小时。病理性反流：24小时反流＞50次，食管内pH＜4.0的总时间＞1小时。（三）建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程1~2周。(四)食管测压：最新研究表明，食管测压不能作为诊断手段，只能判断食管功能。(五)食管滴酸试验：(Bernstein试验)坐位插胃管至门齿下20-25cm,先滴生理盐水15-30min，无不适滴0.1mol/L盐酸15min，滴注过程中出现胸骨后疼痛或烧灼感，立即停滴，改用5%碳酸氢钠液至症状消失。(六)其他X线造影：不能接受或不能耐受胃镜检查者适用。不存在吞咽困难等症状的患者不推荐常规行食管钡餐造影。核素检查食管内胆红素测定（针对胆汁反流）七、诊断与鉴别症状+体征+检查鉴别诊断1．胸痛：除外心源性胸痛2．霉菌性食管炎：好发部位食管中段；霉菌涂片+3．药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡4．消化性溃疡：5．胆系疾病：6．其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症（一）一般治疗1生活指导：减肥、睡眠时抬高床头、忌酒、忌烟2饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物3尽量避免应用使LES压力下降的药物八、治疗（二）药物治疗1质子泵抑制剂（PPI）首选：抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)胃内pH＞4.0，每日最少达18小时；理想的抑酸效果。单剂效果不行可加倍剂量，一种PPI不行可换另一种PPI。研究表明早晚各一次的双倍计量比单次加倍剂量胃内PH值控制更好。专家共识推荐疗程至少8周，研究对比4周与8周治疗时间，发现8周的治疗率明显更高。24小时Ph4的时间兰索拉唑30mg:66%（16-18小时）艾司奥美拉唑20mg:51%（12-13小时）40mg可达17小时潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时）对于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建议剂量加倍。2、H2R疗程至少8周抑酸作用pH4的时间:8小时不能抑制餐后引起的胃酸分泌临床效果对内镜阴性食管炎有一定作用对内镜阳性食管炎则效果差多项研究表明PPI治疗食管炎的效果优于H2R3、粘膜保护剂凝胶类抗酸药铝碳酸镁氢氧化铝磷酸铝凝胶硫氢键类硫糖铝铋剂类枸橼酸铋钾、果胶酸铋、复方铝酸铋（大便变黑）激素类米索前列醇片表皮生长因子柱状细胞稳定剂替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒其它溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、金刚烷胺、呋喃唑酮4、促胃肠运动药目的：抗反流胆碱能受体兴奋剂：新斯的明多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉10mgtid）阿片受体抑制剂：纳洛酮胃动素受体激动剂：红霉素5-羟色胺受体4兴奋剂：西沙必利莫沙必利5-羟色胺受体3抑制剂：盐酸昂丹司琼盐酸托烷司琼激素类药物：米索前列醇（喜克溃）分期治疗I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂）II期：GERD轻症/NERD（H2RA+促动力药或PPIs）III期：RE轻症（PPIsqd/餐后止酸剂）IV期：RE重症（PPIs+促动力药+/粘膜保护剂）V期：难治性GERD（PPI加量—手术治疗）（三）内镜治疗1内镜腔内胃食管成形术2LES部位的粘膜下层或肌层注射治疗3射频治疗(四)外科手术正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、Barrett食管等，可行抗反流手术（最常用的是腹腔镜胃底折叠术）。轻症推荐按需治疗和间歇治疗停药后复发或重度建议长期维持谢谢！