胆囊恶性肿瘤 -完整版

胆囊恶性肿瘤病史汇报1疾病相关知识2护理诊断与护理措施3健康教育4病史汇报一.患者一般情况患者孙，男，68岁，汉族，已婚，农民，无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。二、现病史•患者系“腹胀、乏力、纳差1月余”入院。•患者2016年11月出现腹胀、乏力、纳差，伴有盗汗，夜间腹胀加重，影响睡眠，俯卧位后稍缓解。就诊合肥市第一人民医院，2016-12-25胸腹部CT平扫：胆囊内密度不均及腹膜后多发团块影；肝内胆管及胆总管轻度扩张。肿瘤标志物：CEA102.47ng/ml，CA19-9、PSA、SCC均正常。现为求进一步治疗入住我科。病史汇报三、既往史一般健康状况：一般疾病史：无传染病史：无预防接种史：无手术外伤史：1970年因“肠梗阻”于合肥市第一人民医院行“肠粘连松解术”。外伤：无输血史：无药物过敏史：无病史汇报四、个人、婚育及家族史经常居留地：长丰县疫水接触史：无吸烟史：有25支/天，40年戒烟：是，2016年12月饮酒史：少量戒酒：是，2016年12月毒品接触史：无结婚年龄22岁，育3子女，配偶体健否认家族遗传史病史汇报五、查体：T：36.3℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，KPS80分。神清，精神尚可，发育正常，营养良好。全身皮肤黏膜无明显黄染及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部正中偏右可见长约5cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韧，轻压痛，余腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病理征未引出病史汇报入院后检查结果：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫十项无明显异常。上腹部增强CT：1.胆囊结石，胆囊颈壁不均匀增厚，考虑胆囊癌可能；2.肝内胆管扩张；3.腹膜后多发肿大淋巴结；4.左肾结石。病史汇报2016-12-31我院上腹部增强CT患者诊断：1.胆囊癌伴肝门区、腹膜后淋巴结转移（T3N2M0,IVB期，AJCC2010年TNM分期）2.胆囊结石病史汇报入院后治疗：2017.01.01开始行单药紫杉醇（120mgd1,8）方案化疗1程。2017.01.06起开始行胆囊病灶及腹腔淋巴转移灶精确放疗，DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。病史汇报概述什么是胆囊癌呢？1.胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，发病率逐年上升，占胆囊手术的2%，占全部尸解病例的0.5%。主要发生在年龄≥50岁的中老年，女性患者为男性患者的3倍多。2.胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。3.恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。4.胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。组织学分类及好发部位腺癌鳞癌混合癌未分化癌胆囊体和底部病因胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素单击添加尚不清楚嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆石症的机会，故也就增加了患胆囊癌的可能性。亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉胆囊腺瘤、腺肌瘤有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。分期TNMT、N、M的简明定义ⅠT1N0M0T1肿瘤侵犯黏膜层或肌层T1a肿瘤侵犯黏膜层T1b肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，不超过浆膜或累及肝脏T3肿瘤穿至浆膜（脏层腹膜）和（或）直接侵犯肝脏和（或）一个临近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜或肝外胆管T4肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉或侵犯多个肝外器官或结构N1沿胆囊管、胆管、肝动脉和（或）门静脉淋巴结转移N2转移至主动脉旁、腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或）腹腔动脉淋巴结M1有远处转移ⅡT2N0M0ⅢAT3N0M0ⅢBT1-3N1M0ⅣAT4N0-1M0ⅣB任何TN2M0任何T任何NM1病理分期：2010AJCC胆囊癌TNM分期临床表现•胆囊癌早期有哪些症状？畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。临床表现•胆囊癌晚期有什么样的症状？肝肿大癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。脾肿大胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。皮肤、巩膜黄染这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。胆囊肿大对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。消化不良消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致转移途径淋巴转移：胆囊癌最常见的转移途径之一，胆囊癌晚期，癌细胞会经里边转移到患者的锁骨或肝脏血性转移：随着癌肿组织的生长，当癌肿体积超过粘膜时，癌细胞也可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗阻，血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏直接侵润：有半数以上胆囊癌患者早晚期癌细胞可直接侵润到邻近器官，按其转移顺序依次为肝、十二指肠、胆管、胃、胰、网膜、结肠和腹壁胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以淋巴转移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。临床表现右上腹包块右上腹或上腹部出现肿块。因肿瘤迅速增长阻塞胆总管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵犯及肝胃胰也可出现相应部位包块黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。B超检查CT扫描细胞学检查彩色多普勒血流显像辅助检查ERCP辅助检查影像学检查实验室检查CEA、CA-199、CA-125（无特异性）B超、CT检查可见胆囊壁呈不同程度增厚或胆囊内新生物，也可发现肝内转移灶或肿大的淋巴结;MRI可显示肿瘤的血供情况；B超引导下经皮胆囊细针穿刺抽吸活检，可帮助明确诊断。胆囊癌的并发症•胆囊癌可以并发哪些疾病？并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，门静脉血栓形成，肠梗阻，胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。•1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力，呈现恶病体质。•2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。•3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表现。•4.脓肿胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或其周围形成脓肿是常见的。治疗原则•0期及T1a期实施单纯胆囊切除术即可达到根治性治疗的目的，首选腹腔镜下胆囊切除•T1b期因可能存在早期淋巴转移，建议行胆囊癌根治性切除术，术后辅助化疗和放疗还有争议•Ⅱ期应行胆囊癌根治性切除术及术后辅助治疗，可明显提高5年存活率•ⅢA期的手术方式主要是胆囊癌根治性切除术，但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器，需联合脏器切除•ⅢB期胆囊癌合并肝门淋巴结转移，手术更加强调区域淋巴结清扫。•ⅣA期可以考虑肝胰十二指肠切除术，但非远处转移的ⅣB期胆囊癌行肝胰十二指肠切除术及淋巴结清扫术的5年存活率低至3%，且其并发症发生率高达34%～70%，因此不建议手术。手术•治疗包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除、胆囊癌扩大根治性切除以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。•根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包括肝门部淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床2cm的肝组织。扩大根治术的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管切除重建、扩大的右半肝切除、胰头十二指肠切除和右半结肠切除术等，以及肝十二指肠韧带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴结清扫术。•原发病变、转移灶或受累脏器部分切除，称为胆囊癌姑息性切除术。当胆囊癌侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术直视下切开放置T管将胆汁引流至体外，此类病人若条件允许也可以行经皮经肝胆道引流术化疗化疗在胆道肿瘤的治疗中作用有限，不主张新辅助化疗，辅助化疗目前亦无标准方案。NCCN指南建议除Ⅰ期胆囊癌及R0切除且区域淋巴结阴性的胆管癌患者外，余术后均应行吉西他滨+顺铂、5-氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的联合辅助化疗或5-氟尿嘧啶同步化放疗，姑息性化疗方案可参照辅助化疗。除吉西他滨、5-氟尿嘧啶单药有效率可以达到11%以上外，其他药物如顺铂、阿霉素、奥沙利铂、多西他赛、紫杉醇等单药有效率均较低。放疗胆道肿瘤总体上对放疗不敏感，但胆囊癌放疗效果略好于胆管癌。有关新辅助放疗的研究并未显示放疗可明显提高手术切除率或改善总生存期，因此临床上一般较少应用。术中放疗也多处于研究阶段，且受条件所限，目前并未广泛开展。放疗适应症：Ⅰ期以上患者的辅助放疗、局部肿瘤无法切除、姑息性切除、切缘阳性、为减轻患者黄疸、疼痛症状。放疗由于缺乏大规模研究，关于胆道肿瘤放疗的靶区勾画、剂量分割尚缺乏统一的标准，但多数辅助放疗研究中设计的靶区包含瘤床区和区域淋巴结引流区，剂量45～50.4Gy/25～28f；姑息性放疗靶区主要针对可见病灶，剂量可提高至60Gy。尽管胆道肿瘤邻近肝、胃、肾、小肠等危险器官，但随着调强适形放疗的广泛应用，研究显示小范围的胃、十二指肠限制性毒性放疗耐受剂量为68Gy，肿瘤靶区的剂量可增至70Gy以上。因此目前绝大多数研究中采用的剂量50～60Gy是安全的。而肝癌、胃癌放疗的开展也从能侧面证明胆道肿瘤放疗的安全性。国内报道常见的急性期反应主要为1～2级的消化道反应，经对症处理后多能控制；晚期反应中个别患者发生放射诱发的肝病及消化道出血。护理诊断与措施1、焦虑:担心治疗效果（1）加强与患者沟通，评估焦虑程（2）解释放化疗的必要性及意义，以取得病人理解和合作（3）鼓励家属及亲友予以关心和支持（4）指导病人正确减轻焦虑的办法效果评价：对疾病的焦虑减轻，主动配合治疗和护理2、疼痛：与肿瘤浸润压迫有关（1）协助患者取舒适卧位，减轻疼痛（2）指导有规律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的（3)对诊断明确疼痛剧烈的病人，遵医嘱合理运用止痛药物效果评价:患者疼痛减轻护理诊断与措施3、营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关（1）指导患者低脂、低胆固醇、高维生素饮食（2）选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的进食环境，少量多餐（3）遵医嘱予以肠外营养支持效果评价：病人能主动进食营养均衡的食物，在院期间体重无明显改变4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（1）热情接待患者，做好健康教育及饮食指导（2）告知疾病相关知识及注意事项，缓解紧张情绪（3）做好出院指导，指导定期化疗及复查效果评价：病人及家属了解疾病相关知识，能主动配合治疗