新生儿机械通气

新生儿机械通气陈蓉机械通气的适应症与禁忌症一、适应症：明显通气不足：中枢性和周围性呼吸衰竭严重换气障碍：HMD，肺出血，肺水肿等胸部或心脏术后心肺复苏后任何原因所致呼吸停止二、禁忌症：无绝对禁忌相对禁忌：肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液等低血容量性休克、心肌梗塞等（对已经存在或预计易发生气压伤者应用时应减少通气压力而增加频率，可选用高频通气。）呼吸生理参数潮气量（Vt）：4~6ml/kg每分通气量（MV）：250~350ml/kg死腔：解剖死腔，肺泡死腔肺泡通气量：（潮气量-死腔量）×呼气频率肺的通气呼吸力学呼吸道峰压（PIP）：15~30cmH2O呼气末正压（PEEP）：3~5cmH2O平均气道压（MAP）：8~12cmH2O肺顺应性（C）：1~2ml/(cmH2O×kg)正常：0.005L/cmH2ORDS：0.001L/cmH2OMAS：0.003L/cmH2O新生儿呼吸道阻力（R）：正常：20-40cmH2O/L/sec气管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec顺应性通气模式选择间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气相产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。患儿自主呼气过强时易发生人机对抗，气压伤。辅助/控制通气—A/C将控制通气和辅助通气结合在一起，既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定的患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量。但在患儿自主呼吸较强时，可能产生过度通气。同步间歇指令通气—SIMV由患者触发,压力控制,时间切换。呼吸机与患者吸气同步,减少了人-机对抗,是目前机械通气中最广泛应用的模式。需设置适宜的触发灵敏度，较慢的呼吸频率和相对短的吸气时间。逐渐减少机械通气的支持。持续气道正压—CPAP患儿有自主呼吸前提下，吸气相及呼气相气道内均保持一定压力，可使萎缩的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内液体渗出，提高氧合能力。高频振荡通气一种以高频活塞泵或震荡膜片前后移动产生震荡气流，将小量气体（20%-80%解剖死腔量）送入或抽出气道，吸气呼气均为主动过程。通气频率在300~1800次/分（5~30Hz）。呼吸机工作参数的调节潮气量：生理潮气量为6~8ml/kg，呼吸机的潮气输出量可达10~15ml/kg。流速：至少需每分种通气量的两倍，一般为6~10L/min。呼吸频率：新生儿40~60次/分吸呼比：一般1:1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1:1。压力：PIP：当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20cmH2O，肺部病变轻度：20~25cmH2O；中度：25~30cmH2O；重度：30cmH2O以上。PEEP：生理状况一般给2~3cmH2O，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加到4~8cmH2O。常见疾病参数初设新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）模式：A/C，SIMVFiO2：0.4~0.5PIP：20~25cmH2OPEEP：4~5cmH2OTi：0.3~0.5sf：40~50/min胎粪吸入综合征（MAS）模式：SIMVFiO2：0.4~0.6PIP：20~28cmH2O（据胸片结果）PEEP：2~3cmH2OTi：0.3~0.4sf：30~45/min新生儿肺出血模式：A/CFiO2：0.4~0.6PIP：25~30cmH2OPEEP：4~5cmH2OTi：0.3~0.5sf：40~50/min新生儿中枢性呼吸暂停模式：SIMVFiO2：0.21~0.3PIP：12~18cmH2OPEEP：2~3cmH2OTi：0.4~0.6sf：15~30/min新生儿感染性肺炎模式：A/C，SIMVFiO2：0.4~0.5PIP：20~25cmH2OPEEP：4~5cmH2OTi：0.3~0.5sf：40~50/min呼吸机主要参数的作用吸气峰压（PIP）PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加VT，降低PaCO2增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O增加肺气伤危险性呼气末正压（PEEP）PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环呼吸频率（RR）RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2不改变MAP，对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围：Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低吸、呼比（I/E）I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2流速（FR）FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为8~10L/分，压力波型为方型，有利于氧合。过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费。吸入气氧分数（FiO2）提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，当FiO2为0.6时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP疗效判断及参数调节临床表现胸廓起伏检查导管位置，调节PIP血氧饱和度调节PIP，调节SiO2人机对抗调节触发灵敏度，PIP，镇静血气分析PaO2过低时：（1）如通气不足可增加PIP、每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。（2）提高吸氧浓度（3）增加PEEP值PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。血气分析PaCO2过高时：（1）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力PIP。（2）增加呼吸频率。PaCO2过低时：（1）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力PIP。（2）减慢呼吸频率：可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。容量压力环环的斜率反应肺顺应性。面积反应呼吸机克服呼气阻力做的功。容量压力环鸟嘴样改变：吸气末段和呼气起始段十分接近，说明呼吸道压力过高,肺过度膨胀。容量压力环若呼气端不能回到吸气的起始点,提示气体储留（呼气时间过短）或漏气（管道或呼吸道）。容量压力环若呼气端不能回到吸气的起始点,提示气体储留（呼气时间过短）或漏气（管道或呼吸道）。日常管理及护理常规检查检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气一、临床监护肤色自主呼吸胸廓运动肺部罗音心脏节律及杂音腹围血氧饱和度心率呼吸血压体温气道分泌物每2小时记录1次一、临床监护24小时出入量尿量及尿比重每天记录1次一、临床监护血气分析床旁胸片需要时复查二、气道管理呼吸机管路通常气道湿化吸痰三、一般护理保持环境清洁，防止交叉感染翻身、拍背，变换体位（1~2小时）口腔护理（3~5次/天）眼部护理（2~3次/天）喂养及营养：放置胃管、注意胃潴留（每周更换一次）常见急症事件及处理张力性气胸临床表现:突发严重的呼吸困难,极度烦躁,氧饱和度进行性下降,呼吸道压力显著升高,双肺听诊不对称,一侧呼吸音明显降低,叩诊鼓音,X线摄片可进一步确诊。处理:紧急情况下可用一小针头注射器在锁骨前中线第2肋间行胸腔穿刺,这是快速确诊和缓解症状的手段,然后行胸腔闭式引流。在能保证血气分析基本正常情况下,尽量减少峰压(PIP)、呼气末正压(PEEP)、潮气量(VT)和平均呼吸道压(MP)。导管堵塞临床表现:突发呼吸困难,进行性发绀,患儿极度烦躁,吸气有严重的三凹征,肺听诊无呼吸音,呼吸机报警(PIP或VT)。处理:①脱离呼吸机,用皮囊辅助呼吸,如病人情况改善,应立即检查呼吸管道。②插入吸痰管吸痰并判断导管阻塞部位。③如为导管阻塞,应反复吸痰,在反复吸痰后仍不能缓解,可拔管重新建立人工呼吸道。④如为呼吸道内阻塞,可立即灌洗吸痰,方法为9g/L盐水2~3mL导管内注射,皮囊加压2、3次,再吸痰。导管脱落临床表现：呼吸困难、氧饱和度下降、腹胀处理：①脱离呼吸机,用皮囊辅助呼吸。②重新插管。③胃肠减压。呼吸机相关性肺炎临床表现：呼吸机参数上调，肺部罗音，胸片肺纹理增多、斑片影。做痰培养（病原学检查），选用抗生素，加强排痰、保持呼吸道通畅。尽量减少机械通气时间。注意管道及吸痰操作清洁。呼吸机的撤离撤离呼吸机的指征原发病改善自主呼吸稳定FiO20.4，PIP15~20cmH2O撤机时的处理直接撤机CPAP撤机雾化：减轻喉头水肿NS20ml+异丙肾上腺素0.25mg（0.5ml）+地塞米松2.5mg分4次间隔15分钟撤机失败的常见原因基础病未控制呼吸力量不足支气管肺发育不良出现病情变化