心血管疾病辅助检查及相关临床意义

心血管疾病辅助检查及临床意义同济大学附属第十人民医院心内科唐恺1主要内容•实验室检查–常规生化–心肌酶学–凝血功能–BNP•心电学–普通心电图–负荷心电图–动态心电图–电生理•影像学–X线胸片–UCG–MRI–CAG及IVUS/OCT/FFR–CTA–同位素心肌显像内容这么多，我们都掌握了吗？2化验•冠心病危险因素的检测–TC–TG–HDL-C–LDL-C：最重要的危险因素–载脂蛋白A（ApoA1）–载脂蛋白B（ApoB）–脂蛋白a（Lpa）：独立危险因素–HCY：独立危险因素–CRP：反映斑块活动程度–甲状腺功能•高：高血压、心律失常•低：顽固性心衰、高胆固醇血症3化验•心肌标志物（心肌损伤指标）–肌钙蛋白T•在心肌细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。其血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程度呈正比，且具有长达15d的半衰期，是回顾性检测的最佳指标–肌红蛋白•肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其为小分子物质（相对分子质量17000～18000），当心肌细胞发生损伤时，Mb是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性–CK-MB•CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性均大受影响，现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓度，可更加敏感、特异地为临床提供帮助4化验•凝血功能–D-Dimer•D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块•增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等•只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高•心衰指标–BNP•由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能•BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%56心电图临床价值•解剖与形态学诊断心房肥大心室肥大•病理学和病例生理学诊断心肌缺血及心肌梗死电解质失衡、内分泌疾病、药物作用•心律失常的诊断心电图能确诊的疾病7心肌梗死心律失常心电图动态变化诊断心肌缺血8不能仅凭1份静息心电图诊断冠心病9活动平板运动试验•阳性结果判定–在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1mV，持续时间2分钟，运动前原有ST段下移者，应在原有基础上再下移≥0.1mV，持续时间应2分钟–无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持续时间1分钟–运动中出现典型心绞痛–运动中血压下降超过10mmHg，或伴全身反应，如低血压休克者•准确性70%-80%10动态心电图：检测阵发性事件1112佩戴及记录心电仪信息传输医生诊断并传回传诊断信息新型动态心电图—无线网络传输移动心电监测植入性HOLTER—Looprecorder1314心内电生理检查15传统的心律失常诊治模式心电图HOLTER诊断药物治疗症状16传统模式的弊端•诊断–被动记录–时效性差•治疗–姑息性–非根治17解决诊断问题的途径被动记录主动诱发电刺激（电生理）解决治疗问题的途径（姑息）（根治）根治19早期的电生理检查--食道调搏20有创电生理检查的开端—希氏束电图21导管室的核心设备--DSA22导管室的核心设备23患者进入导管室24上腔静脉系统穿刺股静脉穿刺2526电极导管的放置27电极导管的放置28程序刺激•记录各部位的心腔内电图–如希氏束电图•测定心脏各部位的电生理参数–如不应期–如窦房结恢复时间•诱发心动过速，明确心动过速性质29病灶的确定—寻找最早激动部位X线胸片30313233343536373839超声心动图（UCG）40可观察瓣膜结构房、室壁厚度、有无缺损或畸形大血管形态及有无畸形房室腔大小室壁运动状态（心肌缺血、收缩与舒张功能）心肌MRI：诊断心肌梗死、心肌病41冠状动脉造影—“金标准”42冠状动脉造影局限•反映的仅仅是0.5mm以上的“可视”血管在静息条件下内腔的轮廓•能发现–主要血管及分支固定性狭窄程度在20%以上的病变•不能识别–狭窄程度不高的软斑块等高危病变–冠状动脉痉挛等动力性因素（变异型心绞痛）–微血管病变（X综合征）43对CAG的补充--IVUS44对CAG的补充---OCT45FFR（功能性血流储备分数）46垃圾致河道变窄，需要疏通吗？47FFR：原理及FFRCT48冠脉CTA49CoronaryCTA优势•非侵入性检查•检测不稳定性斑块的唯一非侵入性检查方法•能清晰显示非钙化性病变•与核素负荷试验，超声负荷试验和运动试验相比，特异性更高•能判定斑块的性质，如脂质斑块，纤维斑块，钙化斑块•能评估桥血管•利于发现解剖畸形•评估纵膈和肺血管CoronaryCTA不足之处•在钙化病变时，无法精确评估狭窄程度•与CAG判定的狭窄程度有一定的差异•若侧支循环充分的情况下，闭塞病变容易被漏诊•支架内病变不易看清冠脉解剖变异—RCA起源于左冠窦LtMainCFXRCALADCABG术后，桥血管的介入治疗同位素心肌显像（SPEFCT）55SPECT：直接观察心肌缺血情况56CAGVSSPECT57正电子发射断层显像（PET）：反映组织代谢情况58利于检测肿瘤缺血心肌59