妊娠期糖尿病诊断标准的变迁

妊娠期糖尿病诊断标准的变迁——历史现状未来内容•妊娠期糖尿病（GDM）的概述•GDM全球流行，患病状况不容乐观•GDM带来的多种母婴妊娠不良结局•GDM诊断标准的变迁与争议•GDM历史由来与诊断标准变迁•GDM发展史上的里程碑——HAPO研究•GDM诊断标准的使用现状及争议内容•妊娠期糖尿病（GDM）的概述•GDM全球流行，患病状况不容乐观•GDM带来的多种母婴妊娠不良结局•GDM诊断标准的变迁与争议•GDM历史由来与诊断标准变迁•GDM发展史上的里程碑——HAPO研究•GDM诊断标准的使用现状及争议多种原因导致GDM患病人数不断增加•一项针对加拿大安大略省1996年至2010年间分娩的1,109,605例妇女的队列研究•导致GDM患病人数增加的原因：妊娠年龄增大、肥胖流行、饮食习惯改变、较少的运动量等FeigDS,HweeJ,etal.DiabetesCare.2014;37(6):1590-1596.Pre-GDMPre-GDM•评估HAPO研究中15个中心的23,957名参与者的GDM患病率，所有参与者孕24-32周行75gOGTT并使用IADPSG标准对GDM进行诊断•全球GDM的患病率为17.8%，不同中心的GDM患病率从9.3%到25.5%GDM患病率（%）051015202517.8%GDM呈现全球性流行SacksDA,HaddenDR,etal.DiabetesCare.2012;35(3):526-528.HAPO高血糖与不良妊娠结局OGTT口服葡萄糖耐量IADPSG国际糖尿病与妊娠研究组杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46:578-581.ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-590.我国GDM流行状况不容乐观0%5%10%15%20%GDM患病率（%）北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）14.7%17.5%n=14,593n=17,186注：两研究均使用IADPSG标准对GDM进行诊断杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76.•先兆子痫•流产、早产•羊水过多•首次剖宫产妊娠期高血糖影响孕妇正常妊娠及分娩过程妊娠•HbA1c•血糖水平•胰岛素抵抗•高胰岛素血症•蛋白尿•妊娠期高血压HbA1c糖化血红蛋白妊娠期随着血糖水平升高孕妇的血压水平、难产发生率显著增加ZhuM,CaiJ,etal.DiabetesMetabResRev.2014;30(6):489-496.空腹血糖（FPG）分组（mmol/L）：1≤3.5,23.51–4.0,34.01–4.5,44.51–5.0,55.01–5.5,65.51–6.0,7≥6.01FPG分组403020100110108106104102难产发生率(%)产前平均动脉压（mmHg）12345671234567FPG分组r=0.139，p=0.000卡方检验=13.015，p=0.043•一项对1,058例孕妇的回顾性研究结果显示，孕22-30周的FPG水平与母亲产前动脉压水平显著正相关，FPG4.9mmol/L时难产发生风险显著增加随访时间（年）T2DM累积发病率（%）•综述28个GDM产后随访研究显示，GDM产后T2DM发生率最高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-1868.XuY,ShenS,etal.PLoSOne.2014;9(1):e87863.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM孕妇产后发生糖尿病及代谢综合征的风险显著增加发生MS的OR值为3.96（95%CI2.98-5.26）•对17项研究汇总及Meta分析显示，GDM产后发生MS的风险增加近4倍T2DM2型糖尿病MS代谢综合征GDM孕妇产后发生动脉粥样硬化及心血管事件的风险显著增加GundersonEP,ChiangV,etal.JAmHeartAssoc.2014;3(2):e000490.KessousR,Shoham-VardiI,etal.Heart.2013;99(15):1118-1121.•基于大规模人群（47,909例孕妇）的随访研究显示，GDM患者远期发生心血管事件的风险增加2倍以上因心血管事件住院HR（95%CI）GDM2.6（2.3-2.9）*孕前肥胖2.5（1.9-3.2）*先兆子痫2.4（2.1-2.8）**Cox多元回归模型统计，P=0.001•20年的随访研究显示，产后未发DM或MS的GDM患者颈总动脉内膜-中膜厚度显著增加颈总动脉内膜-中膜厚度（mm）（95%CI）GDM0.784（0.763-0.806）非GDM0.761（0.754-0.769）GDMvs非GDM0.023（0.001-0.045）**线性多元回归模型统计，P=0.039妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114.妊娠期高血糖对胚胎及胎儿的影响妊娠期高血糖对新生儿的影响妊娠早期对胚胎的影响妊娠中、晚期对胎儿的影响•自然流产•胎儿畸形•胎儿发育异常•巨大胎儿•高胰岛素血症•胎儿肺发育成熟延迟•胎儿生长受限•胎死宫内•产伤•早产•低血糖•呼吸窘迫综合征妊娠分娩GDM是巨大儿的独立危险因素HeXJ,QinFY,etal.ArchGynecolObstet.2015;291(4):729-735.研究OR（95%CI）权重（%）•对12项分析GDM与巨大儿相关性的队列研究（5项）、病例对照研究（7项）进行汇总及Meta分析，结果显示GDM是巨大儿的独立危险因素GDM孕妇的后代发生肥胖及糖代谢异常的风险显著增加KuboA,FerraraA,etal.DiabetesCare.2014;37(11):2996-3002.HolderT,GianniniC,etal.Diabetologia.2014;57(11):2413-2420.•随访研究显示，胎儿期暴露于GDM高血糖宫内环境的肥胖青少年，发生IGT或T2DM的风险增加近6倍05101520253035暴露于GDM环境肥胖青少年n=45对照组n=210发生IGT或T2DM的比率（%）OR5.75(2.19-15.07)P0.00131.1%8.6%•随访研究显示，胎儿期暴露于GDM高血糖宫内环境的儿童，发生肥胖的风险显著增加，如母亲肥胖则增加更明显BMI≥85%ORBF%Q4ORWHRQ4OR母亲BMI25,非GDM111母亲BMI25,GDM0.580.391.40母亲BMI≥25,非GDM1.711.591.78母亲BMI≥25,GDM5.566.043.60P值0.030.010.01BMI体重指数BF体脂百分比WHR腰臀比IGT糖耐量异常胎儿胰岛功能改变子代青春期IGT子代成年后胰岛功能受损母体代谢异常GDMPGDM儿童期肥胖MetzgerBE.ClinObstetGynecol.2007;50(4):972-979.妊娠期高血糖对孕妇和后代的不良影响形成恶性循环PGDM孕前糖尿病内容•妊娠期糖尿病（GDM）的概述•GDM全球流行，患病状况不容乐观•GDM带来的多种母婴妊娠不良结局•GDM诊断标准的变迁与争议•GDM历史由来与诊断标准变迁•GDM发展史上的里程碑——HAPO研究•GDM诊断标准的使用现状及争议GDM（GestationalDiabetesMellitus）的由来HOETJP,LUKENSFD.Diabetes.1954;3(1):1-12.WILKERSONHL,REMEINQR.Diabetes.1957;6(4):324-329.1954.Diabetes1957.Diabetes•比利时研究者J.P.Hoet1954年在Diabetes杂志上发表题为“CarbohydrateMetabolismDuringPregnancy”研究论文，首次使用“metagestationaldiabetes”名称•同年，美国研究者HughWilkerson首次进行孕妇50g葡萄糖1小时筛查试验，研究妊娠期糖耐量减退状况，相关研究论文发表于1957年的Diabetes杂志上•至此，开启了五六十年代一系列有关GDM的研究OGTT被引入GDM的诊断O‘SULLIVANJB.NEnglJMed.1961;264:1082-1085.O’SULLIVANJB,MAHANCM.Diabetes.1964;13:278-285.照片来源于2015DIP会议DavidMcCance口头发言•JohnBO‘Sullivan在1961开始使用现代概念的“gestationaldiabetes”1964BO‘Sullivan和ClaireMahan发表研究，使用100g3小时OGTT对孕妇进行筛查，观察产后发生糖尿病的状况，建立首个GDM的诊断标准•该GDM诊断标准几经演变，沿用近40年GDM定义的确立•GDM被作为一种临床疾病始于1979年，NDDG在更新糖尿病的类型时纳入了妊娠期的糖尿病，并因血糖检测方法不同调整了O‘Sullivan诊断阈值•同年，在第一届IWC-GDM上，NorbertFreinkel教授（代表ADA）和JohnJosimovich教授（代表ACOG）召集全球众多专家进行讨论，最终宣布GDM正式作为一种单独的疾病对健康存在影响，需要得到治疗，并对其进行了定义•在其后的几届IWC-GDM上（1984、1990、1997），GDM的定义逐步建立，但关于GDM诊断标准的争议一直存在国家糖尿病数据组IWC-GDM国际妊娠期糖尿病研讨会ADA美国糖尿病学会ACOG美国妇产科学会GDM诊断标准的变迁196419781979198219841986199719982001O’Sullivan&Mahan•100g3hOGTT•全血血糖•诊断切点为预测产后发生DM风险的血糖均值加2个SD•空腹90mg/dl，1h165mg/dl，2h145mg/dl，3h125mg/dl•需两点异常NNDG•血浆血糖•增加O’Sullivan切点~15%•空腹105mg/dl，1h190mg/dl，2h165mg/dl，3h145mg/dl1stIWC-GDM•24-28周统一筛查•推荐NNDG100g3hOGTT标准2stIWC-GDM•24-28周统一筛查•50g1h初筛（切点140mg/dl）•推荐NNDG100g3hOGTT标准ADA•推荐NNDG100g3hOGTT标准4stIWC-GDM•高危因素筛查策略•1或2步法：50g1h初筛（切点130/140mg/dl），推荐Carpenter&Coustan100g3hOGTT标准ADA•采用4stIWC-GDM诊断标准Carpenter&Coustan•酶法测定葡萄糖•修改O’Sullivan切点（-5mg/dl+14%）•空腹95mg/dl，1h180mg/dl，2h155mg/dl，3h140mg/dl•推荐O’Sullivan诊断标准ACOG•高危因素筛查策略•1或2步法：50g1h初筛（切点130/140mg/dl），推荐NDDG或Carpenter&Coustan100g3hOGTT标准GDM诊断标准的争议基于1964年O‘Sullivan确立的GDM诊断标准诊断切点用于判定妊娠期高血糖对于孕妇产后发生DM风险的