妊娠期脂肪肝护理查房

教学查房妊娠合并急性脂肪肝了解妊娠急性脂肪肝相关知识分享一专科病例熟悉妊娠急性脂肪肝的护理熟悉疾病相关健康教育查房目的疾病相关知识妊娠期及产后肝脏生理变化：雌、孕激素水平升高，增加肝脏负担，部分孕妇可出现肝掌、蜘蛛痣。产后4-6周消失。多种凝血因子合成增加，血液处于高凝状态。血液稀释，导致血清白蛋白浓度降低，球蛋白稍增，白/球比下降。转氨酶（ALT、AST）、胆红素因稀释稍降低，碱性磷酸酶上升；产后转氨酶稍上升。疾病相关知识一、定义：妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancyAFLP）：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速且凶险，主要病理变化为肝脏在短期内发生脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器损伤。有文献报道其发病率为1/16000～1/17000。可发生在妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。在早期的文献报道中，AFLP孕妇病死率可高达85%，近年来随着对疾病认识的提高，已引起临床充分重视，诊断率有所增加，多数学者主张早发现、早诊断、早治疗，及时终止妊娠，其预后也有显著改善。疾病相关知识二、病因：AFLP的病因不明。推测是妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器，造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病，认为胎儿-胎盘单位与母体间的相互作用是最终导致母体发生肝损害的原因。此外，病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用可能也与之有关。疾病相关知识三、临床表现：临床症状无明显特异性，早期症状常不典型，可仅表现为恶心、呕吐或上腹部不适等非特异性症状，易被忽视，数天至一周内可出现进行性加重的黄疸，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。病情继续进展可出现凝血功能障碍及肝功能衰竭，常伴有肾功能不全等其他脏器功能损害。病人常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，病情继续进展，出现凝血功能障碍、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，可于短期内死亡。疾病相关知识北京佑安医院于2004-2016年间诊治的妊娠期急性脂肪肝患者39例中，37例（94.9%）出现恶心、呕吐、乏力以及上腹部疼痛等消化道症状并有黄疸表现；伴发妊娠期高血压6例（15.4%），妊娠期糖尿病2例（5.1%）；伴有低血糖17例（43.6%），最低者1.77mmol/L；产后出血18例（46.2%），弥散性血管内凝血（DIC）7例（17.9%）；肝性脑病12例（30.8%）；肾功能不全16例（41.0%），肝功能衰竭9例（23.1%）。39例患者均有不同程度的肝功能损害及凝血功能障碍。参考文献：马晓鹏,朱云霞,孟君，妊娠期急性脂肪肝39例临床分析【J】《中国肝脏病杂志》2017，9，3：（54-59）.疾病相关知识四、.辅助检查：1、实验室检查（1）血常规，外周血白细胞计数升高，可达（15.0～30.0）×109/L，出现中毒颗粒，血小板计数减少。（2）血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过200μmol/L；血转氨酶轻度或中度升高，有酶—胆分离现象；血碱性磷酸酶明显升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。（3）血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一个显著特征；血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10倍。（4）凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。（5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尿酸的增高程度与肾功能不成比例。（6）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。疾病相关知识疾病相关知识2、其他辅助检查（1）影像学检查B超见肝区有典型的脂肪肝波形。CT及MRI检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。（2）病理学检查是确诊AFLP的方法，可在B超定位下行肝穿刺活检。肝组织学的典型改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大；可见胆汁淤积，无炎性细胞浸润。疾病相关知识五、并发症：AFLP时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还可出现胰腺炎和低蛋白血症。六、预后：处理时期的早晚与本病的预后密切相关。保守治疗母婴死亡率极高，确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。大部分孕妇终止妊娠后症状迅速改善，无明显后遗症。由于AFLP与遗传有关，因此AFLP孕妇分娩的新生儿要密切随访。疾病相关知识七、鉴别诊断：1.急性重症病毒性肝炎急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查阳性（包括肝炎病毒的抗原和抗体检测）；转氨酶极度升高，1000U/L；尿三胆阳性。肾功能异常出现较晚。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，结构破坏。2.妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）娠娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高。而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。3.妊娠期高血压疾病肝损和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标志，预示肝脏衰竭和预后不良。疾病相关知识八、治疗：1.一般治疗卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，纠正低血糖；注意水电解质平衡。2.成分输血大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。3.保肝治疗维生素C、三磷腺苷（ATP）、辅酶A等。4.肾上腺皮质激素短期使用保护肾小管上皮。5.产科处理AFLP一旦确诊或被高度怀疑，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠。多采用剖宫产，使用局麻或硬膜外，不用全麻，防加重肝脏损伤。术后禁用镇静、镇痛药。疾病相关知识•母婴死亡率极高•终止妊娠后症状迅速改善，无明显后遗症•新生儿要随访•及时终止妊娠•大力支持对症治疗•胆红素、尿酸、肝细胞转氨酶、白细胞↑•血小板、血糖↓•凝血功能异常•妊娠晚期消化道症状•出现黄疸•腹痛•胎心异常典型临床表现典型辅助检查疾病预后治疗原则疾病相关知识病例介绍患者女，36岁，住院号因“停经33+6周，见红6小时，无腹痛”于12月03日20：30分入院。入院诊断：二胎零产孕33+6周，先兆早产，双胎妊娠，试管婴儿，高龄初产。入院当晚完善各项检查，监测胎心、胎动、吸氧、卧床休息，予硫酸镁静脉泵入、硝苯地平口服抑制宫缩保胎治疗。12月04日晨再次予硫酸镁静脉泵入，监测胎心、胎动吸氧等，记录24小时出入量。14：30胎心下降至102bpm，6小时尿量20ml。实验室检查结果多项异常。16时在腰麻下行急诊剖宫产术，娩两早产男婴，转院治疗。术中予速尿静推、输血浆150ml、宫腔纱条填塞等措施。术后转入ICU观察治疗。入院及术前护理评估健康史既往及家族中无重大疾病史。2015年行宫腔镜下内膜息肉摘除术。此次为试管婴儿，双胎妊娠，孕期定期产检。孕中期出现口干、呕吐、多饮等症状，大量进补高热量饮食，孕期体重增加26Kg。身心状况入院时T36.5℃，P78次/分，BP130/90mmHg胎心145/142次/分，宫口容1指，先露-0.5，未破水，可见少量阴道血性分泌物。胎心监护示不规则宫缩。barthel评100分；braden评23分；Atar评4分；数字疼痛评分0分；跌到坠床评分1分。双下肢水肿（+++），体重97Kg，身高167cm。孕妇高龄初产，中等文化程度，无经济等负担。孕期角色转变良好，欣然接受双胎妊娠。术前BP140/85mmHg，6小时尿量20ml，胎心102、124次/分，节律不规则。病例介绍辅助检查丙氨酸氨基转移酶137.0U/L↑门冬氨酸氨基转移酶136.0U/L↑白蛋白23.4g/L↓总胆汁酸112.1umol/L↑肌酐153umol/L↑随机血糖3.9mmol/L（偏低）中性粒细胞79.90%↑白细胞14.35×109/L↑凝血常规凝血酶原时间（PT）15.8s(延长）活化部分凝血活酶时间测定(APTT)52s（延长）纤维蛋白原（FIB）0.60g/L↓凝血酶时间（TT）32.1s(延长）病例介绍入院及术前护理评估病例介绍患者术前出现轻度黄疸症状，依据各项实验室检查指标、临床表现、体征等进一步诊断为：1、妊娠合并急性脂肪肝2、妊娠期胆汁淤积症（ICP）3、胎儿宫内窘迫4、双胎妊娠5、妊娠期高血压6、早产。术后当晚转ICU治疗。12月4日晚至12月8日晨，在ICU内给予深静脉置管，辅助心功能利尿治疗，同时抗感染、抑酸、化痰、输血浆补充纤维蛋白原、维护内环境和循环稳定等治疗。每日计量出入量、监测血气、电解质、血常规、凝血常规等。其间肝脏彩超提示：脂肪肝。12月5日出现高热，予对症处理后好转；全身水肿明显，且出现肺水肿，予持续无创辅助通气改善氧合；12月6日夜间出现偶发瞻望表现，加强沟通护理后于次日晨神志清楚。患者于12月8日晨转回产科病房继续治疗。病例介绍12月08日11时由ICU转入，一级护理，病重，流质饮食。记录24小时出入量，心电监护q1h，记每小时尿量，血糖监测、补液抗炎治疗。12月09日至10日输入血浆纠正低蛋白血症，监测血糖及出入量。进行各项实验室检查。继续抗感染治疗。12月11日给予普食，拔除尿管，下床活动。停用抗生素。继续各项监测、检查。病例介绍12月12日至13日继续各项监测，复查实验室指标。予口服保肝药与调理肠道菌群药物。拔除颈静脉置管，停病重。12月14日复查各项指标较前好转，予出院，健康教育，嘱门诊复查。病例介绍回室后护理评估身心状况转入时T36.5℃，P98次/分，SPO299，BP155/86mmHg腹部切口干燥无渗出，宫底脐下2指，阴道出血少，保留尿管及CVC通畅，CVC12cm，穿刺处无渗血。24小时入量2220ml，出量1665ml情绪稳定，无明显焦虑。barthel评20分；braden评19分；Atar评13分；数字疼痛评分2分；跌到坠床评分3分。出院时T36.5℃，P88次/分，SPO299，BP110/70mmHg24小时入量1800ml，出量1700ml切口愈合良好，子宫收缩好，恶露量少，色淡无异味。双乳泌乳通畅。排成形软便一次。barthel评100分；braden评23分；Atar评5分；跌到坠床评分1分病例介绍回室后护理评估辅助检查中性粒细胞79.30%↑白细胞22.42×109/L↑（术后7日）16.8×109/L↑（术后9日）凝血常规凝血酶原时间（PT）15.1s(延长）纤维蛋白原（FIB）1.35↓丙氨酸氨基转移酶83u/L↑门冬氨酸氨基转移酶99u/L↑（术后7日）68u/L↑（出院）白蛋白30.7g/L↓（术后7日）总胆汁酸119.6umol/L↑（术后7日）28.20umol/L（出院）32.30g/L↓（出院）肌酐65umol/L血糖4.7mmol/L（空腹）7.8-8.3mmol/L（餐后2h）相关检查病例介绍出入量入量出量12-41098105012-52177751012-634441113012-72692332012-82200166512-92560349512-102965281512-112230184012-121550140012-1318001700血常规变化日期名称12-0312-0612-11正常值中性粒细胞79.90%↑71.10%↑79.30%↑40%-75%淋巴细胞13.70%↓13.5%↓15.70%↓20%-50%淋巴细胞计数2.12×10^9/L2.64×10^9/L3.2×10^9/L(1.1-3.2)×10^9/L血红蛋白120g/L92g/L↓99g/L↓115g/L-150g/L白细胞14.35×10^9/L↑28.00%↑22.42%↑3.5-9.5/L相关检查病例介绍肝功能检查日期名称12-0312-0612-11正常值丙氨酸氨基转移酶137.0U/L↑41u/L↑83u/L↑7-40门冬氨酸氨基转移酶136.0U/L↑62u/L↑99u/L↑13-35白蛋白23.4g/L↓31.8g/L↓30.7g/L↓40-55总胆汁酸112.1u