172010版中国糖尿病防治指南解读

解读2010版中国2型糖尿病防治指南修改要点介绍•中国糖尿病的患病率•中国糖尿病的诊断标准•关于糖尿病的控制目标•高血压的控制目标•新的降糖药物在中国的上市•降糖药物的选择和高血糖治疗流程图•胰岛素起始治疗的选择•手术治疗糖尿病•关于特殊人群的血糖控制•抗血小板治疗•下肢血管病变2010版中国2型糖尿病防治指南中国糖尿病的患病率•2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。•我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。2010版中国2型糖尿病防治指南中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病并发症的流行病学•中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。•“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：①中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；②中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。2010版中国2型糖尿病防治指南中国糖尿病的诊断标准•本指南仍采用WHO（1999年）标准。•HbA1c能否用于糖尿病的诊断？•2010年ADA把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。•HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还没确定，ADA的切点是否适合中国人群需要验证•HbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异……•我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。•因此，在我国如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断，势必造成很高的误诊率和漏诊率。2010版中国2型糖尿病防治指南参考：在诊断切点以上时，血糖水平与微血管并发症风险呈线性相关DiabetesCare1997;20:1183–1197FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2-A1C在6.5%以上时视网膜病变患病率显著增加DiabetesCare2009;32（7):1327中度以上非增殖性视网膜病变的患病率%糖化血红蛋白糖代谢的分类和标准WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）2010版中国2型糖尿病防治指南糖尿病的管理－－基本原则•限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。•近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症•远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。2010版中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径•综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的•包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。•降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。2010版中国2型糖尿病防治指南目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标2010版中国2型糖尿病防治指南关于糖尿病的HbA1c控制标准•HbA1c的控制标准定为7%，其主要理由是：–与IDF新指南保持一致–多个大型循证医学研究（如UKPDS,DCCT,Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加–VADT，ADVANCE,ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围•同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖的药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%HbA1c水平使用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险、脏器功能良好、预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%≥65岁，预期生存期5-15年9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱妊娠期高血糖InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.妊前DM计划妊娠√HbA1c6.5%应用胰岛素可适当放宽HbA1c7%×HbA1c8%的患者妊娠InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.妊前DM或妊期新发现DM无低血糖前提下理想目标值：HbA1c6%毛细血管血糖:餐前、睡前及夜间5.4mmol/L餐后峰值不高于7.1mmol/LInternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.GDM毛细血管血糖：餐前5.3mmol/L，餐后1小时7.8mmol/L或2小时6.7mmol/L重要性：餐后餐前，PPG1hPPG2h关注低血糖：低血糖高危险人群糖尿病病程15年无感知低血糖病史肝肾功能不全血糖波动较大反复出现低血糖HbA1c7%-9%成本效益低血糖风险HbA1c7-9%PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗或降糖药物的选择和治疗流程图2010版中国2型糖尿病防治指南降糖药物的选择(1)•国内已上市的各类降糖药物都列入指南•药物安全性仍然是选择治疗时的关键因素优先选择上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性、疗效好的药物限制使用有明显副作用的药物，如TZDs类药物：罗格列酮对于新上市的药物血药时间进行安全性观察降糖药物的选择(2)•近年来我国2型糖尿病患者肥胖或者超重比例增加，一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效参考IDF指南，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施对于不适合使用二甲双胍的患者（如消瘦，有胃肠道反应等因素），可以选择其它药物•二线药物的选择以上市时间长，安全性比较好的药物为主2010指南：及时起始胰岛素治疗•T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。•一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版，讨论稿）2010指南：胰岛素起始治疗方案•胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。•胰岛素起始治疗可使用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版，讨论稿）2010指南：适时开始胰岛素强化治疗•在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。•可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版，讨论稿）2010ACCAccord:常规降压：133mmHg强效降压:118mmHgINVEST:140mmHg140-130mmHg130mmHg(130-115)糖尿病合并心血管病变患者降压的思考!糖尿病患者的抗高血压治疗•对大多数病人血压应低于130/80mmHg，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗.•可使用所有有效和耐受性好的药物以降低血压，并且经常需要联合2个或更多的药物.•建议对合并较严重心血管，年龄大，病程长的患者可降到140/90mmHg.2010年美国高血压协会(ASH)高血压联合治疗推荐LessEffectiveAcceptablePreferred•DescriptionofthecontentsACEI+CCBARB+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂β阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂●ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502008ACC/ADA发表共同声明中指出CVD即为极高危同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和DiabetesCare已知CVD都是极高危患者解读－2型糖尿病抗血小板治疗推荐高危心血管风险的2型糖尿病患者•10年心血管