第五章运动再学习技术

第一节概述第二节原理和原则第三节脑卒中患者运动再学习方案运动在学习技术第十二章朱旗AMotorRelearningProgrammeforStrokeR.ShepherdJ.Carr脑卒中中枢神经损伤导致的运动功能障碍一、基本概念生物力学运动学神经学行为学患者主动参与任务或功能再教育恢复运动功能侧重点易化治疗运动控制二、上运动神经元损伤综合征1．阴性特征急性期的“休克”2．阳性特征中枢神经系统损伤后所有夸大的释放现象3．适应性特征•主要指上运动神经元损伤后肌肉和其他软组织的生理学、力学和功能的改变及适应性的运动行为上运动神经元损伤阳性特征适应性特征阴性特征反射亢进痉挛肌肉和结缔组织的结构和功能改变运动模式改变无力灵活性丧失基本原理（一）运动控制机制•等级理论•神经网络理论关于运动控制的主要设想1.重新获得行走等运动作业能力，是包含一个“学习”过程。------残疾者需要实践，得到反馈和理解治疗目标2.以预期的和不断发展的两种形式进行运动控制训练，把调整姿势和患肢运动结合起来3.特殊运动作业的控制最好通过该作业练习来获得，并需在各种环境条件下进行4.与运动作业有关的感觉传入有助于动作的调节（二）运动学习的三个阶段自发期autonomousstage联系期associativestage认知期cognitivestage（三）促进功能重建的因素1.具体目标2.反复强化3.兴趣挑战4.醒觉交流5.减少适应（一）尽早康复，目标明确（二）诱发正确的肌肉活动，消除不必要的肌肉活动（三）适时应用反馈（四）重心调整训练（五）创造学习和促进恢复的环境基本原则步骤1分析作业,观察,比较分析步骤2练习丧失的成分,解释-认清目的,指示练习+语言和视觉反馈+手法指导步骤3练习作业,解释-认清目的,指示练习+语言和视觉反馈+手法指导再评定,鼓励灵活性步骤4训练的转移,衔接性练习,坚持练习自我监测的练习,创造学习的环境,亲属参与运动再学习方案四步骤（一）从仰卧到侧卧1.运动要点•屈颈并转向右侧•屈左髋、屈左膝•左肩屈曲并肩带前伸•躯干旋转一、从仰卧位到床边坐起2.翻身转向健侧卧位时常见的问题患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难不适当的代偿活动，如用健手将自己拉成侧卧3．从仰卧到健侧卧使患侧肩和手臂前屈前伸，同时屈髋屈膝鼓励患者转头，避免过度用力（二）从侧卧到床边坐•运动要点–颈和躯干左侧屈；在下面的右手臂外展–撑床；提起双腿摆向床边并放下，完成坐起•常见问题–颈和躯干侧屈力差，代偿动作–用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边•练习–侧屈头，健侧上肢撑床，躯干侧屈坐起•必要辅助–扶肩和骨盆；将腿移过床边；重心位置坐起要点常见问题：此患者由于侧屈头及躯干困难，同时髋屈曲不充分，重心靠后太多练习从枕头上抬起头部，必要时，治疗师帮助承担头部一些重量从床边坐起的练习：双腿移至床边，臂向下压骨盆作为一个支点二、坐位平衡（一）正常功能及基本成分双脚双膝靠拢或与肩同宽体重平均分配躯干伸展，双髋屈曲，双肩在双髋的正上方双肩水平，头中立位（二）步骤1—坐位平衡的分析偏瘫患者常见的问题包括：1.支撑面增宽，表现为双脚分开2.随意运动受限，表现为发僵和屏住呼吸3.患者双脚在地上滑动或用手支撑来代替调整相应的身体部分4.当作业需要体重侧移时，患者因侧屈控制差常向前或向后靠（三）步骤2和3—练习坐位平衡1.坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干从肩上方看，回到中立位，再重复从另一侧做2.坐位，患者患侧前臂支撑在一个或两个枕头上，练习从这个位置坐直3.坐位，患肢分别向前、下、两侧触碰一个物体，每次都回到直立位。必要时，治疗师支持患者患臂。为了增加复杂性，可以在上述方向拿起物体坐位完成不同的作业做出的姿势调整和肢体运动此人通过双腿分开和用一只手支持来稳定自己此人在伸手拿杯子时因不能侧移而向前倾练习移向患侧并坐直向侧前方触碰一个物体，注意侧移和前移身体，注意屈髋，再坐直转身向后看，注意重心的转移三、站立平衡（一）正常功能及基本成分•站立位的基本要点–双足分开与肩同宽–双髋位于双踝之上–双肩位于双髋正上方–头平衡于水平的双肩上三、站立平衡（二）步骤1—站立平衡的分析•脑卒中偏瘫患者常见的问题1．在重心轻微偏移时出现代偿动作：双足分开太大或单双侧髋关节外旋；踏步或跨步；双上肢伸展或抓物支持2．随意运动受限，表现为姿势僵硬和屏气3．患者向前伸手触摸物体时，屈髋（正确的是背屈踝关节）；向侧方伸手触摸物体时移动躯干三、站立平衡（三）步骤2和3-练习站立平衡1.髋关节对线训练2.训练重心偏移时的姿势调整–增加复杂性训练：如接球、抛球、拍球等活动–利用步行训练通过急停、跨越物体、改变方向–步行来增加站立平衡能力向前伸手触摸物体正确姿势：背屈踝关节向前伸手触摸物体代偿姿势：屈髋、增加肩带前伸及转动躯干向侧方伸手触摸物体正确姿势：移动髋和踝，此患者重心移到左腿向侧方伸手触摸物体时代偿姿势：屈髋移动躯干和转身当患者向后靠墙时，他的脚没有背屈治疗师训练他前后运动，并将注意力集中在使用足背屈上（一）基本成分四、站起和坐下1.站起–足背屈负重；躯干前倾–双膝向前运动；伸髋伸膝即站起2.坐下–躯干前倾（通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸展完成）–屈曲下肢使双膝向前运动–膝屈曲坐下（二）步骤1-站起和坐下的分析中风患者常见的问题1.不能前移双肩过足和前移膝2.常见代偿动作（1）主要通过健腿负重站起和坐下。（2）屈髋不能则屈曲躯干及头部或移动到椅子边缘而使重心前移（三）步骤2-练习丧失的成分•训练躯干在髋部前倾•牵伸比目鱼肌和腓肠肌•激发腘绳肌和胫前肌收缩训练（四）步骤3-练习站起和坐下1.站起：患者双肩和双膝向前，练习站起2.坐下：开始可能需要帮助患者前移双肩和双膝，当患者通过膝部下推坐下时，使其患腿负重3.增加难度的训练：在不同环境条件下进行站起和坐下的训练，如从不同的平面站起，从一侧站起，持物站起，交谈中站起等此患者主要通过健腿负重，患足未后置，支撑面宽此患者膝和肩没有足够前移训练躯干在髋部前倾：通过膝部向下向后推使患足负重五、行走：站立期踝关节分期生物力学特点问题原因初期背屈（足跟着地）-跖屈（足放平）踝关节背屈不够，不能足跟着地①胫前肌肌力低下②腓肠肌痉挛或挛缩中期背屈（重心越过脚面后）踝关节背屈受限，无法将重心前移比目鱼肌挛缩后期跖屈（摆动前推离地面）踝跖屈不能腓肠肌肌力低下五、行走：站立期膝关节分期生物力学特点问题原因初期屈曲15°（缓冲身体重量动量）膝关节屈曲受限，膝过伸①比目鱼肌痉挛或挛缩②股四头肌0°～15°控制障碍中期伸展膝关节伸展不充分①腓肠肌肌力低下②下肢伸展肌群收缩的协同性受限膝关节过伸①比目鱼肌挛缩②由于下肢无力支撑而出现的代偿性骨性支撑模式后期屈曲35°-40°（足趾离地前）膝屈曲不能①股直肌痉挛②腘绳肌肌力低下五、行走：站立期髋关节分期生物力学特点问题原因中期保持伸展髋伸展受限①臀肌肌力低下②髂腰肌痉挛或挛缩后期髋关节伸展不充分①髂腰肌痉挛或挛缩②臀肌肌力低下五、行走：站立期骨盆生物力学特点问题原因水平侧移，正常约为4-5cm骨盆向两侧过度平移①负重侧髋外展肌群肌力低下②控制髋、膝伸展的肌群肌力低下五、行走：摆动期膝关节分期生物力学特点问题原因初期和中期屈曲（从35-40°增加到60°以缩短下肢）屈曲受限①股直肌痉挛②腘绳肌肌力低下后期伸膝（着地前）伸展受限，影响足跟着地和负重股四头肌肌力低下，控制差五、行走：摆动期髋和骨盆分期生物力学特点问题原因髋伸展--屈曲（提下肢）--伸展（着地前）屈曲受限屈髋肌群肌力低下骨盆围绕纵轴向前转动约4°，下降约5°患侧骨盆过度抬高屈髋屈膝肌群肌力低下，屈髋屈膝不充分，通过抬高骨盆将足抬离地面分期生物力学特点问题原因初期背屈背屈受限①膝关节屈曲速度减缓②腓肠肌痉挛或挛缩后期背屈受限，影响足跟着地和负重①腓肠肌痉挛或挛缩②踝背屈肌肌力低下五、行走：摆动期踝关节上下楼梯的基本成分•上楼梯时，重心移至前腿，前腿伸肌向心收缩，将身体垂直上提•下楼梯时，重心保持在后面支撑腿上，后腿伸肌离心收缩以对抗重力（一）步骤2-练习丧失的成分1．站立期膝关节控制的训练（1）股四头肌诱发训练（2）患者坐位时练习0°～15°（3）健腿负重膝关节控制训练（4）患腿负伸膝控制训练2．站立期骨盆水平侧移的训练3．站立期伸展髋关节的训练4．摆动期膝关节屈曲控制的训练5.踝关节背屈的训练6．软组织牵伸腓肠肌；股直肌；比目鱼肌坐位练习在0°-15°范围内屈伸膝关节右腿大部分负重，练习屈曲和伸直左膝（二）步骤3-训练行走1．行走训练时需提醒患者的主要问题总结如下：（1）患足站立期保持患侧伸髋（2）患足站立期保持患髋侧移不过度（3）患足站立早期保证患足足跟先着地（4）患足摆动期骨盆不上抬（5）患足摆动期确保足够屈髋屈膝及踝背屈角度2．增加复杂性六、上肢功能臂的基本功能和基本成分步骤1--分析臂的功能基本功能基本成分脑卒中后常见问题代偿动作是使手在操作时放在适当的位置肩关节外展、前屈、后伸肩关节外展前屈差提高肩带，躯干侧屈，肩关节内旋伴随着适当的肩带运动和盂肱关节的旋转肩胛运动差,导致持续的肩带压低肩关节疼痛和僵硬肘关节屈曲和伸展肘伸展差过度的肘关节屈曲，前臂旋前手的基本功能和基本成分步骤1--分析手的功能基本功能基本成分脑卒中后常见问题代偿动作为了一定的目的去抓握、放开及操作物体桡侧偏移伴伸腕伸腕抓握困难抓住物体时前臂有旋前倾向；放开物体时只有屈腕才能放开，且过度伸展拇指及其它手指握住物体伸腕和屈腕对掌：拇指腕掌关节外展和旋转对掌抓握和放开物体困难对指：各指向拇指的屈曲结合旋转对指困难掌指关节屈伸：在指间关节微屈时各掌指关节屈伸手指抓住和放开物体困难前臂旋前和旋后：手握物体时前臂旋前旋后•分析疼痛肩–由于脑卒中所致偏瘫，控制和保护盂肱关节解剖关系的肩关节周围肌肉组织不能活动，盂肱关节处于完全不稳定状态•关节僵硬可能有两方面的问题–一是继发于废用的适应性组织的挛缩–二是正常的自由滑动的结构发生粘连（一）步骤2和3—练习上肢功能1．引发前伸的肌肉活动和运动控制（1）肩带前伸的训练（2）三角肌和肱三头肌活动的引出（3）坐位练习向前伸及向上伸2．维持肌肉长度3．训练伸腕4．训练旋后5．训练对掌6．训练对指7．拾物训练(1)1231-练习上肢在不同方向的控制2-将手向头部移动，控制三角肌收缩3-坐位练习前伸4-维持上肢肌肉长度4前臂旋后练习腕桡侧偏练习握物伸腕练习握物屈腕练习七、口面部功能（一）口面部功能的基本成分闭颌，闭唇，抬高舌后1/3以关闭口腔后部，抬高舌的侧缘有效地吞咽需要一定的前提：坐位；控制与吞咽有关的呼吸；正常的反射活动（一）步骤1---口面部功能的分析脑卒中后常出现的问题1.吞咽困难：表现为张颌，闭唇差，舌固定不动2.面部运动和表情不协调3.缺乏表情控制表现为爆发性的、无法控制的哭泣4.呼吸控制差（二）步骤2和3—练习口面部功能1.训练吞咽2.训练唇闭合3.训练舌运动向患者指出吞咽时他的舌头位置4.训练吃和喝应从粘稠的食物如土豆泥开始，逐渐过渡到其他固体和液体食物5.训练面部运动6.改善呼吸控制7.改善控制感情爆发（三）步骤4—将训练转移到日常生活中去物理治疗学目录第一章概论……………………………燕铁斌中山大学孙逸仙纪念医院第二章关节活动技术…………………王俊广东省工伤康复医院第三章体位转移技术…………………汪琴第三军医大学附属西南医院第四章肌肉牵伸技术…………………陈和木安徽医科大学第一附属医院第五章关节松动技术…………………燕铁斌中山大学孙逸仙纪念医院第六章肌力训练技术…………………白跃宏上海交通大学附属第六人民医院第七章牵引疗法………………………尚翠侠西安交通大学医学院第一附属医院第八章平衡与协调训练………………金冬梅中山大学孙逸仙纪念医院第九章步行功能训练…………………王翔南京医科大学第一附属医院第十章神经发育疗法…………………黄杰华中科技大学同济医学院附属同济医院第十一章本体神经肌肉促进技术………邱小红长治医学院第十二章运动再学习技术………………范文双哈尔滨医科