慢性闭塞性病变介入治疗进展

慢性闭塞性病变介入治疗进展吉林大学第二医院李淑梅CTO病变的定义指冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄其结果导致血管完全闭塞，被冠脉造影证实正向TIMI血流为0级，即真性闭塞。功能性闭塞指有少量造影剂穿过病变冠状动脉狭窄为99%，远端血流延迟而且不被充盈（TIMI血流1级）。时间超过3个月的病变考虑慢性病变。CTO病变的患者约占冠心病患者冠脉造影的30%，占全部PCI病例的20%左右。CTO的病理特征近端高密度的纤维帽阻塞盲端或于分叉处很难穿透CTO病变内纤维机化和钙化3个月的病变中更为明显病变内大量新生通道远端纤维帽TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYorkCTO的病理特征临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYorkCTO病变的病理结构1.坏死脂核、胆固醇结晶及钙化TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYorkCTO病变的病理结构3.微血管CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变血管弯曲PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利CTO的介入治疗技术TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork指引导管选择及技术操作支撑力及同轴性佳左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系统：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管技术操作要求径路弯曲：选用长鞘，改善导丝操控能力操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在导丝到达一定深度后再深插套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork指引导管选择及技术操作JLFLJCLVLXBGLEBUALJRSCRJCRVRARH-STICKLCBRCBTheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork微导管•优点：很容易通过留置在病变中微导管交换不同导丝；通过微导管可以对导丝进行非常精细的扭控操作；控制导丝在CTO中走行，它们尖端应该是较粘滞的，可以通过调节突出微导管外导丝的长度控制导丝尖端的硬度；可以防止两个导丝缠绕。•Terumo公司的Finecross、Progeat，Cordis公司的Transit，Boston公司的Exelsior。•如果没有可以换OTW球囊，但OTW球囊导管较硬，在扭曲的侧枝循环途径中通过性比微导管差。TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYorkCTO病变PCI常用指引导丝特征制造商导丝商品名头端特征形状直径（英寸）涂层硬度（g）GuidantCrossit100-400锥形0.010非亲水1.6，4.8，6.8，9.5Pilot50-200平头0.014亲水2，3，4.5BSCChoicePT平头0.014亲水2PTGraphix/PT2MS平头0.014亲水3-4CordisShinobi/shinobiPlus平头0.014亲水2，4TerumoCrosswireNT平头0.014亲水2AsahiMiracle3-12平头0.014非亲水3，4.5，6，12Conquest/Conquestpro锥形0.009非亲水*9，12*Conquestpro头端1mm为非亲水涂层，其余部分为亲水涂层TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork下列情况首选超滑涂层的导丝1.闭塞段近端无边支开口，病变长度20mm，血管残端程鼠尾状状。鼠尾状TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork下列情况首选超滑涂层的导丝2.闭塞段有弯曲的闭塞段扭曲TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork下列情况首选尖端缠绕形导丝•1.血管残端呈齐头的•2.闭塞段近端有分支开口的齐头闭塞•3.闭塞段长度20mm•4.闭塞时间6个月TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork指引导丝的选择选择原则：闭塞时间越长、所需的导丝硬度越大逐步增加导丝硬度普通头导丝到锥型头导丝两种策略钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬导丝-锥头导丝穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头导丝软硬导丝软导丝：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬导丝：SHINOBI、SHINOBIPROTheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork指引导丝的塑形技巧闭塞段近端成角大的病变：要先将导丝头端塑形成较大的角度，使其易于通过闭塞段近端的扭曲，并将微导管或OTW球囊导入到病变处；再将导丝重新塑形成小角度或换用塑形成小角度硬导丝，尝试通过病变。•闭塞段较硬的病变对于较硬的病变：估计球囊不易通过者，除在导丝头端塑形成角后，可在导丝尖端再塑形第二个小角（只适用于CrossIT300-400、ConquestPro9-12及Miracle9-12），将闭塞病变“掏”大，但导丝旋转速度不能快。ABCDETheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便导丝交换。OTM球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便导丝交换及远端血管造影。大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管导丝操作时导管的撑力。平行导丝丝技术平行导丝丝技术（parallelwiringtechnique）一根导丝留置原位，插入第2根导丝。第2根导丝硬度应高于第1根导丝硬度。TRANSIT导管或OTM球囊导管可避免双导丝操作时导丝互相缠绕。用途：血管弯曲导致导丝操控性下降，第1根导丝用于拉伸弯曲血管，第2根导丝用于过病变。第1根导丝进入假腔，该导丝可作第2根导丝的导向。平行导丝丝技术平行导丝技术多导丝斑块挤压用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真强内，沿原导丝路径再插入1-2根导丝进入真腔，使CTO病变内的斑块受到挤压，然后撤出其中1-2根导丝，保留1根导丝在真腔内，CTO病变导丝周围缝隙变大。安全效果好。逆向导丝技术逆行导丝技术（retrogradewiringtechnique）导丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。在逆行导丝的指引下，再通过闭塞血管顺行导丝技术穿过病变完成PCI。注意事项侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小逆行导丝具有亲水涂层、软导丝双导管技术缺点技术难度大，术者经验丰富、耐心可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞逆向对吻导丝技术•逆向导丝未能进入近端血管真腔，将逆向导丝作为路标保留在原地，重新尝试顺向导丝，小心操作顺向导丝使顺向和逆向导丝相互“紧抱”后轻送顺向导丝。•逆向导丝可以作为前向导丝前进的导向，也可以形成一个通道有利于前向导丝的通过。逆向扩张技术•最为常见的逆向导丝技术。•顺向导丝作为路标进行参考，首选中软导丝，如未能通过，应逐渐增加硬度。•操纵逆向导丝直接通过CTO远端纤维帽。通过病变后送进顺向指引导管，再把直径2.5mm球囊送进指引导管，与逆向导丝交汇，以8个大气压充盈球囊，使其压紧导丝，将逆向导丝拉住（指引导管锚技术）。•通过逆向球囊扩张，顺向置入支架。正向和逆向CART技术正向和逆向导丝分别行走在内膜下，闭塞处相互限制了夹层的延伸，球囊扩张闭塞处，形成真假腔的交通，使正向导丝很容易进入真腔。为逆向导丝进入假腔后采用的一种方法。正向和逆向CART技术逆向导丝、球囊导管近端远端近端远端逆向导丝、球囊导管顺行导丝TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork采用Tornus螺旋穿透导管（Asahi）Tornus导管为OTW型金属细导管，分Tornus、Tornus88Flex和TornusPro三种。Tornus头端外径0.16mm，内径0.41mm，由8根直径0.12mm的细金属丝铰链制成，外表呈螺旋状，头端150mm逐渐变细，具有良好的操控性和扭矩力，可随导丝逆时针方向穿透坚硬的病变。TheCardiovascularResearchFoundationLenoxHillHeartandVascularInstituteofNewYork导丝通过了闭塞段，球囊不能通过怎么办？•增加导丝支撑力：第二条导丝置于指引导管内主动脉部位，或采用微导管、锚定技术等•旋磨术：确定导丝进入真腔后可应用旋磨术•采用Tornus导管辅助球囊通过，成功率可达85%以上•多导丝斑块挤压技术谢谢!FightingCVD