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慢性阻塞性肺疾病中医治疗民权县中医院刘峥TEL:13608649326Eamil:mqzyyyzk@163.com慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。低体重(BMI下降)人体组成改变(FFM下降)骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统:心血管,神经,骨骼等COPD的严峻形势WHOCOPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位因此,COPD因其患病率高,死亡率高,社会经济负担沉重,已成为一个广受关注的公共卫生问题。COPD的诊断肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准特点:标准化,可重复和较客观FEV1(第一秒用力呼气容积)/FVC(用力肺活量)<70%,FEV1均为使用支气管扩张剂后,说明气流受阻,并不完全可逆。哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD*不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD*已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病,如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPDFEV1:反映气流阻塞(obstruction)的指标,呼吸困难(Dyspnea)分级:作为症状的指标,BMI(体重指数):作为反映营养状况的指标,6分钟步行距离:运动耐力(exercise)的指标,四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE)。--可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。B~体块指数(BodyMassIndex)BMI=体重/(身高)2体重(Kg)身高(m)BMI21kg/m2的COPD患者死亡率增加。O(obstructiveindex)~FEV1%以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准D(Dyspnea)~MMRC(呼吸困难评分)评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难E(ExerciseCapacity)~6MWTSMinuteWalkTest(六分钟步行试验)BODE评分细则评分指标BODE评分的分值(各项累加,0-10分)0123FEV1%≥6550-6436-49≤356MWT(m)≥350250-349150-249≤149MMRC0-1234BMI21≤21肺脏生长与发育营养感染社会经济状态基因COPD的危险因素支气管扩张剂:常用有三类β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌,改善潮式呼吸过程中的肺排空。吸入治疗为首选,在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果,且副作用更小。COPD管理/治疗目的GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应中华医学会减轻症状,阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力,提高生活质量降低病死率GOLD的治疗建议0期1期FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无症状按需使用支气管舒张剂2期IIAFEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无症状规律使用一种或一种以上支气管舒张剂康复治疗如果有显著的症状改善和肺功能反应,吸入糖皮质激素IIBFEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或无症状康复治疗如果有显著的症状改善和肺功能反应,或有反复的急性加重,吸入糖皮质激素3期FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭规律使用一种或一种以上支气管舒张剂康复治疗如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重,吸入糖皮质激素治疗并发症如有呼吸衰竭,长期氧疗考虑手术治疗健康人群轻度劳力后气促膨胀过度和紫绀喘息和咳嗽吸烟者咳嗽有或无气促无不正常征兆劳力后气促咳嗽和咳痰一些不正常征兆死亡症状肺功能恶化调查和治疗不断增加戒烟抗生素控制急性感染按需使用支气管扩张剂规律、联合使用支气管扩张剂激素逆转试验:阳性则吸入激素流感疫苗、肺康复长期氧疗100806040200FEV1占预计值%世界慢性阻塞性肺疾病日是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)在世界范围内首次发起。主要目的:改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力,减少慢性阻塞性肺疾病的负担。是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时,常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPDGOLD稳定期COPD的处理:关键点*支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心(证据A)。按需或规则给药,以预防和减少症状。*基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、β2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合(证据A)优先应用吸入性治疗支气管扩张剂短效抗胆碱能药物异丙托溴胺长效抗胆碱能药物噻托溴胺(Tiotropium)短效2受体激动剂间羟舒喘宁(特布他林)沙丁胺醇长效2受体激动剂福莫特罗沙美特罗茶碱类药物联合药物抗胆碱能+2受体激动剂抗胆碱能+茶碱长效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量,减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果噻托溴铵治疗基础用药M3-R、M1-R拮抗剂24小时以上18μg,每天1次康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗•帮助患者咳嗽,促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼,帮助克服急性呼吸困难等措施肌肉训练•全身性运动:步行、趴楼、踏车•呼吸肌锻炼:腹式呼吸锻炼等营养支持精神治疗教育•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素•少食多餐,增加热卡,要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食,以免产生过多CO2近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究,多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小,适宜长期服用及药效和缓而持久的特点,而补益药多有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需要长期调理的特点,发挥中药优势,以更科学地指导临床治疗慢性病,是目前中医药研究的方向。康复治疗的内容1慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况1.1病名1.2病因1.3病机1.4病理因素1.5临床表现、治法、方药的类似记载1.1病名在祖国医学古代文献中,没有慢性阻塞性肺疾病(简称:慢阻肺)这个病名的记载,但根据本病的临床表现,可归属于祖国医学的“肺胀”范畴,其证治也并见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏,气血津液敷布失常,痰浊潴留,再因反复感邪诱使病情发作加剧。返回定义:肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,肺脾肾三脏虚损,从而导致痰瘀阻结,气道不畅,肺气壅滞,胸膺胀满,不能敛降,临床以喘息气促,咳嗽,咯痰,胸部膨满,憋闷如塞,或唇甲紫绀,心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。返回病因现代医家归纳本病的病因为①久病肺虚:系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁延失治,痰浊潴留,气还于肺间,肺气郁阻,日久则导致肺虚。②感受外邪:肺虚卫外不固,外邪六淫每易反复乘袭,诱使本病发作,病情日益加重。返回病机现代医家认为从仲景的论述看,肺胀的病机似属素有水饮内蓄,因外感而触发,其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证,痰浊壅塞的皂荚丸证,水饮内结的泽漆汤证,水饮上迫的厚朴麻黄汤证,饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证,饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证。目前认为疾病发展有:病初在肺,久及脾肾,后及于心三个阶段。返回肺胀之病位首先在肺,继则影响脾肾,后期病及于心。(1)病变在肺:肺为娇脏,不耐寒热,主一身之气属卫,外合皮毛,开窍于鼻,司呼吸,主宣发肃降;外邪由口鼻、皮毛入侵,首先犯肺,肺宣降失常,上逆作咳。再若饮食、情志或他脏传变,反复损伤肺气,致肺气日虚,宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降,招致外邪侵袭。如此往复,肺气日虚,而成虚胀。即是说明肺胀一病病位在肺,病理改变是肺气虚满。返回(2)日久累及脾肾:子耗母气,致脾失转输,脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身,停痰留饮于中,上贮于肺;“肺为水之上源”肺气久虚,水道不通,水精不布,津聚成痰;日久则痰饮伏于肺,肺脾日虚。“肺为气之主,肾为气之根”母病及子,肺虚及肾,则清气之吸入者少降,浊气之呼出者受阻,气无所司,壅塞于肺叶,充张肺形,遂成肺胀。返回(3)后期及心:肺主治节,朝百脉,肺气虚,宗气生成不足,无以贯心脉,致血行郁滞成瘀。肾气衰则伤阳,水无所主,水无所化,泛溢肌肤为肿;上凌于心为喘悸;心阳根于命门真火,命门真火不温心阳,心肾阳微,喘脱之候可见。及肝,多见于痰热郁而生风或阴竭虚风内动。返回危象:喘脱:心肾阳虚→心悸、汗出、肢冷,脉微细欲绝昏迷:痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍抽搐:痰热内闭,热灼营阴→肝肾失养,阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升,肝风内动出血:痰热内扰→迫血妄行1.4病理因素现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响,可归纳为以下三种病理状况:水停痰凝;气虚气滞;痰瘀互结。返回水停痰凝:尽管古代大多数医家都没有明确述及肺胀的病理因素,但从张仲景设越婢加半夏汤,小青龙加石膏汤等疗肺胀的方中可以看出本病具有水饮停痰的特征。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”又有“肺为水之上源,主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气郁滞,上焦水道不通,中焦精津不得上布,津液不归正化;日久肺虚不能化津,脾虚不能转输,水津停而成饮,饮聚为痰,痰随气逆,则咳喘不已。“肾为水脏,主津液”肺气久虚,久病及肾,肺失宣降,通调失职,必及于肾,气化关门失司,水泛为肿为喘,咳逆倚息不得平卧,即《素问水热穴论》“其本在肾,其末在肺,皆积水也”。《医贯》:“肾虚不能制水,则水不归源,如水逆行,洪水泛滥而为痰,是无火者也”。返回气虚气滞:《仁斋直指附遗方论》:“肺主气也,一呼一吸,上升下降,营卫息数,往来流通,安有所喘,唯夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急,填塞肺脘,激动争鸣,如鼎之沸而喘之形状具矣。”咳喘日久,经年不愈,肺气必伤,当升不升,当降不降,,必致“肺苦气逆”。《类证治裁·喘证》“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。肺肾之气互相交通,肺气宣降失常,久及于肾,摄纳无权,故动则喘满,如此往复,出现膨膨胀满之候。返回痰瘀互结:痰浊瘀血既为病理产物,也是致病因素。《丹溪心法·咳嗽》:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此病挟瘀血碍气而病……”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰浊水饮留于气道,气道不畅,而“气为血帅”,气滞则血不行,血郁成瘀,痰瘀相结,正如丹溪言:“痰挟瘀血,遂成窠囊”。而于肺病及心,心脉瘀阻,前已有述。返回总之,肺胀一病,病及肺脾肾心肝,尤以肺脾肾为主,发时则外邪诱发,多为寒邪,挟热,挟湿,挟风;水饮、痰瘀为其夙根,标实本虚,虚实夹杂,不同时期有偏虚偏实之分,正虚邪实互为因果,病情胶结难解而发为本病。返回2现代医家的临床研究2.1分型分期2.2活血化瘀法2.3雾化疗法2.4中药针剂与西药结合法2.5药物作用机制研究2.6动物病理模型研究2.7病因病机与证治研究2.1分型分期(1)急性加重期①清肺化痰祛瘀法;②清补兼施法;③温肺化饮法;④通阳宣痹法;(2)稳定期①补脾益肾法;②补益肺肾法;③培土生金法;④肺脾肾并补法;⑤滋补肾阴法;⑥阴阳并补法。返回①清肺化痰祛瘀法大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的病理特征,而又由于慢阻肺是长期慢性反复发作的疾病,
本文标题:慢性阻塞性肺疾病中医治疗
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