眼科学基础

第二章眼科学基础P5新余市人民医院杨春平学习眼科学的基本要求P31、了解眼科学的基本理论知识；2、掌握眼的组织与解剖及眼部检查方法；3、掌握一些常见眼病：如外眼病、葡萄膜病、青光眼、白内障、屈光不正的预防、诊断、治疗方法；4、掌握急、重症眼病，眼外伤的初步处理；5、了解其他系统疾病在眼部的表现；6、认识哪些眼病应当及时转诊到眼科专科治疗、哪些眼病应当在治疗眼病的同时及时请相关科室会诊及辅助治疗；7、掌握眼科常见药物的使用方法；8、注重实践，掌握治疗各种眼病的基本方法。第一章绪论教学目的及要求：1、掌握眼科学、视光学、视觉科学的概念；2、了解眼科学的研究范围、在医学中的地位、通科医师学习眼科学的重要性；3、熟悉眼科学与其他临床学科、基础医学的关系概念P3-4眼科学：研究视觉器官疾病发生、发展、转归及预防、诊断、治疗的科学。视光学：研究眼的光学特性，从事屈光不正的检测、矫治（框架眼镜、角膜接触镜、屈光手术等），还可提供初级眼保健（视力测量、常见眼病的筛查和诊治）。视觉科学：探索视觉系统发育、视觉信息加工网络和通道、视觉色觉产生机制和视觉相关的认知和行为问题的交叉学科的统称。眼科学在医学中的地位及学习眼科学的重要性（1）眼是人体非常重要的感觉器官：人通过感觉器官从外界获得的信息中90%来自于眼，视功能的损害会给人们的生活、学习、工作能力造成极大影响，给个人、家庭、社会带来难以估量的负担和损失。眼科学是临床医学的重要内容，必须系统了解；（2）眼科学与其他临床学科关系密切，互相影响：很多全身疾病在眼部有特殊表现、并发症，甚至失明，掌握眼科基础知识有助于本专业的医疗实践；（3）眼科学与基础医学关系密切，互相渗透：基础医学研究有助于阐明眼病的发病机制，有助于探索、提高预防诊治眼病的水平，并促进了眼科学产生了新分支。眼科学发展史1）公元前14世纪，我国传统医学就有记载。隋、唐、宋、明、清即有了眼病的专著。19世纪，我国现代眼科学从西方传入，（1918年协和医院成立了独立眼科；建国后现代眼科学开始发展，1955年微生物学家汤非凡、眼科学家张小楼分离和培养了沙眼衣原体；）改革开放以来，眼科学成为发展最快的学科之一，眼科医生掌握了国际上所有的诊断技能和手术技术，但与发达国家相比整体实力还存在差距。2）16世纪，西方现代眼科学开始出现；17世纪，屈光成像有了认识；18世纪，有了白内障晶体摘除术；19世纪，眼科学成了独立学科；Helmholtz发明了检眼镜，划时代进步；20世纪，各种诊治眼病的器械和方法相继发明：（眼压计、裂隙灯显微镜、视网膜脱离复位术、角膜移植术、人工晶体植入术、荧光眼底造影术、电生理诊断、超声眼部活体测量、激光治疗多种眼病、眼显微手术技术、玻璃体切割术、角膜屈光术、自动视野计、图像分析技术、超声生物显微镜UBM、光学相干断层扫描OCT等，）使预防、诊断、治疗水平提到新高度。学习要求掌握眼的结构、生理功能第一节眼的组织与解剖眼球视路及瞳孔反射路眼附属器一、眼球近似球形。位眶前部；借筋膜、韧带、与眶壁相连。周围：眶脂肪衬垫；前面：眼睑保护；后面：眶壁保护。前后径：成人24mm、水平径23.5mm、垂直经23mm.突出度：平视突出外眶缘12-14mm、两眼差2mm.视器由眼球和眼副器共同构成。一、眼球壁第一节眼球（一）眼球纤维膜1.角膜占前1/6，无色透明，无血管，有丰富的感觉神经末梢。2．巩膜占后5/6，乳白色，不透明。巩膜静脉窦角膜前房巩膜静脉窦睫状体巩膜脉络膜视网膜中央凹视神经视神经盘玻璃体虹膜睫状小带后房晶状体瞳孔眼轴视轴眼球由①眼球壁和②眼球内容两部分组成眼前段：晶状体（含）平面以前眼后段：晶状体平面以后角膜（cornea）巩膜（sclera）葡萄膜虹膜（iris）中层（色素膜睫状体（ciliarybody）血管膜）脉络膜（choroid）内层视网膜（retina）（一）眼球壁外层纤维膜眼球壁外层外层--由坚韧的纤维组织所组成前1/6为透明的角膜，后5/6为瓷白色的巩膜，两者移行处为角巩膜缘。作用：保护眼球内组织，维持眼球形状。角膜（cornea）位置：位于眼球前极中央形状：略向前凸的透明横椭圆形组织，相当于照相机的镜头。大小：成年男性：横径11.5—12mm垂直经10.5—11mm（直径小于10mm，病理性小角膜；直径大于13mm，病理性大角膜。）曲率半径：前面：7.8mm后面：6.80mm厚度：中央：0.5mm周边：1.0mm屈光力：总屈光力：+43D特点：透明性：无血管、无角化层、无色素、含水量恒定、组织结构排列规则有序（基质层）、内皮细胞主动泵具有角膜-房水屏障功能；感觉敏锐：感觉神经末梢丰富；营养代谢：来自房水、泪膜、角膜缘血管网；修复：角膜缘干细胞、基质形成瘢痕、内皮细胞扩张、移行（失代偿）外向内上皮细胞层(cornealepithelial)35μm无角化、无分泌功能、5-6层排列整齐复层鳞状上皮，损伤后可以再生。前弹力层（Bowman’smembrane）12μm，均质无细胞成分的透明膜，损伤后不能再生；对机械性损伤抵抗力较强，而对化学损害的抵抗力弱。基质层(stroma),500μm，约占角膜厚度的90﹪；约200层排列规则的胶原纤维束薄板组成，其间有角膜细胞、少数游走细胞、粘蛋白、糖蛋白充填。损伤后由瘢痕组织修复填补。后弹力层(Descemet’smembrane),10-12μm，较坚韧的透明均质膜，损伤后可以再生。对机械损伤的抵抗力较差，但对化学性和病理性损害的抵抗力较高。角膜溃疡时后弹力层膨出的基础。内皮细胞层(cornealendothelia)μm一层六角形扁平细胞，约100万个；基底向后弹力层，顶向前方。具有独特的泵功能；在成人，角膜内皮细胞损伤后不能增生，其修复靠细胞的移行与扩展。随着年龄的增加，内皮细胞的密度逐渐降低10多岁3000－4000个/m㎡，70多岁2600个/m㎡角膜的组织学是角膜与巩膜的移行区，没有明确分界线。宽约1.5-2.5mm前界：为角膜前弹力层和后弹力层止端连线，后界：为巩膜突与前界的平行线，垂直眼表；解剖结构上，是前房角及房水引流系统所在部位；组织学上，角膜干细胞所在处。临床上，是许多内眼手术切口的标志部位。外2/3Vogt栅中上皮基底细胞层含角膜缘干细胞角巩膜缘(limbus)前房角（anteriorchamberangle）周边角膜与虹膜根部连接处，房水排出眼球的主要通道巩膜内沟：角膜缘内面凹陷小梁网：滤过房水。多层束状、板片状的扁平、交叉网孔样结构，小梁束由胶原纤维核心外被内皮细胞组成。葡萄膜部、角巩膜部、近小管组织（主要阻力部位）后2/3为功能小梁，前1/3为非功能部分。Schlemm管：房水输出管道。后弹力层止端，围绕前房角全周，若干小腔隙相互吻合。内壁：仅一层内皮细胞与小梁网相隔。外壁：25条—35条集液管与巩膜内静脉—即房水静脉沟通）前外侧壁：角膜缘（后弹力层止端Schwalbe线到巩膜突）后内侧壁：睫状体前端与虹膜根部房角内结构：Schwalbe线、小梁网、Schlemm管、（由前至后）巩膜突、睫状带、虹膜根部。泪膜构成及功能脂质层水样层粘蛋白层由外向内由睑板腺分泌。抑制泪液蒸发，稳定和保持泪膜弧度。由泪腺、副泪腺产生，为角膜输送各种营养物质，蛋白质、酶、细胞因子。由结膜杯状细胞分泌，具有高度亲水性与水样层紧密结合亲水界面，降低表面张力巩膜（sclera）质地坚硬，乳白色，由致密相互交错的胶原纤维组成前接角膜，后于视神经交接处分为两层：视神经鞘膜：外2/3厚度移行为。巩膜筛板：内1/3厚度移行为。厚度：最薄：眼外肌附着处。最厚：视神经周围、角巩膜缘处。组织学巩膜表层：富含弹力纤维及小血管；角膜缘后区域有巩膜内血管丛(房水静脉)。巩膜基质层：基本不含血管，不透明；棕黑板层：大量色素细胞。眼球壁中层中层--血管膜,色素膜，又称葡萄膜。前到后依次为：虹膜、睫状体、脉络膜。作用：遮光及营养眼内组织。虹膜（iris）形状：中间带有孔的盘状膜位置：自睫状体伸展至晶状体前面，前房、后房：眼球前部腔隙被其分割而成；房水：虹膜悬于其中特点：虹膜纹理、隐窝：表面由辐射状凹凸不平的皱褶形成；瞳孔:中央有直径约2.5-4.0mm大小的圆孔；虹膜卷缩轮：距瞳孔缘1.5mm环形齿轮状隆起；瞳孔区：卷缩轮虹膜分区睫状区：卷缩轮虹膜分区虹膜根：虹膜周边与睫状体相连处，很薄。虹膜根部离断：眼球受挫伤时，易从睫状体上离断。虹膜震颤：晶状体脱位、手术摘除时，眼球转动可见。虹膜的组织学分前后两层：基质层：疏松的结缔组织、虹膜色素细胞组成的框架网；神经血管走形其间。色素上皮细胞的含量决定虹膜的颜色。瞳孔括约肌:呈环形分布于此层。司瞳孔缩小，副交感神经支配；色素上皮层：有分前后两层：均含致密黑色素。前层：瞳孔开大肌：扁平细胞的前面分化出的肌纤维。司瞳孔开大,交感神经支配；后层：瞳孔领：色素上皮在瞳孔缘向前翻转的黑色花边。前表面层虹膜动脉大环、虹膜血管小环生理光学系统上的光栅装置,相当于照相机的光圈，调节进入眼内光线；参与营养与抗体扩散渗透及吸收机制睫状体（ciliarybody）形状：宽约6-7mm的环状组织，矢状面三角形。位置：位于虹膜根部与脉络膜之间，其基底部附着于巩膜突。睫状冠：前1/3肥厚，宽约2mm，血管丰富；睫状突：冠的内表面有70—80纵行放射状嵴样皱褶；睫状体平部：后2/3薄而平坦，血管少，玻璃体手术在此切口；锯齿缘：扁平部与脉络膜连结处呈锯齿状，为睫状体后界。睫状体的组织学睫状体主要由睫状肌睫状上皮细胞组成：睫状上皮细胞：由外层的色素上皮和内层的无色素上皮两层细胞组成。睫状肌：外侧纵行、中间放射状、内侧环形三组肌肉组成为平滑肌。副交感神经支配。睫状体上腔睫状肌和巩膜之间脉络膜（choroid）位置:前起锯齿缘，后止于视乳头周围，介于视网膜与巩膜之间;有脉络膜上腔。小叶状结构。特点:有丰富的血管、黑色素细胞；血管主要来自睫状后短动脉，占眼球血液总量的65%;脉络膜血液70％在毛细血管层功能营养外层视网膜（血容量大）；遮光和暗房作用（含有丰富色素）相当于照相机的暗箱。脉络膜的组织学三层血管组成：大血管层：外侧中血管层：中间毛细血管层：内侧，借玻璃膜与视网膜色素上皮相连脉络膜上腔：脉络膜与巩膜之间潜在腔隙，睫状后长、短动脉及睫状神经经此通过。Ｚinn环：大血管层和中血管层在视神经附近的脉络膜动脉发出分支，这些分支在视神经周围形成血管环。脉络膜毛细血管－玻璃膜－视网膜色素上皮复合体脉络膜毛细血管层形成的视网膜外屏障Bruch膜：玻璃膜眼球壁内层内层--视网膜，是一层透明膜，位于脉络膜的内侧。视网膜（retina）位置：前界位于锯齿缘，后界位于视乳头周围；外面为脉络膜，内面为玻璃体。特点：黄斑部（macular）（中心凹fovea）：丰富的黄色素，无血管凹陷区。黄斑中心凹macularfovea（中心小凹）：检眼镜下见反光点：中心凹反射。视觉最敏锐的地方视盘（opticdisc）视乳头（opticpapilla）：距黄斑鼻侧约3mm.1.5x1.75mm,境界清楚、橙红色、略呈纵椭圆形、盘状结构。是视觉神经纤维汇集组成视神经穿出眼球的部位。视杯（opticcup）杯凹:视盘中央的小凹陷区。视网膜中央动静脉:视盘上有视网膜中央动、静脉通过，并分支走形在视网膜上视网膜相当于照相机的感光底片。视网膜色素上皮层（retinalpigmentepithelium）P10、25、208神经视网膜和脉络膜之间有一单层六角形含黑色素的上皮细胞层。细胞呈极性排列。基底部与脉络膜的Bruch膜紧密相连，顶部微绒毛将光感受器外节包埋于粘多糖间质中。细胞互相连接的连接小带，阻断了水和离子的自由来往—外屏障。每个视网膜色素上皮细胞上—45个光感受器。每个视网膜色素上皮细胞在代谢上支持一定数量的光感受器的功能。视网膜神经感觉层光感受器细胞:外节、连接绒毛、内节、体