新活素病例分享

rh-BNP在急性心肌梗死合并心源性猝死患者中的应用白求恩国际和平医院王志刚病史摘要患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-2923:30来诊。患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急来诊。既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后好转。入院查体LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg，P150次/分，R38次/分，SP0256%急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。入院时心电图患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律，35次/分。考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P156次/分，R44次/分，SP0270%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。23:332013-1-3000:05血气分析诊断1.急性前间壁ST段抬高性心肌梗死killipⅢ级2.急性泵衰竭ForrestⅣ级3.阿斯综合征4.急性呼吸循环衰竭5.心肺复苏术后6.酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒7.高血压病3级极高危8.肺部感染？处理有创呼吸机SIMV模式氧浓度80%，潮气量450ml,PEEP6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。速尿80mg分次入壶硝酸甘油40μg/min泵入硝普钠0.5μg/kg.min泵起，并逐渐加量至2μg/kg.min吗啡10mg分次静推氯化钾、硫酸镁入液静点阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入低分子肝素皮下注射吡拉西坦氯化钠、纳洛酮碳酸氢钠100ml静点再灌注策略患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时（超急性期）心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风险极大，不适宜行急诊PCI。无溶栓禁忌症阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）00:30患者BP176/87mmHg，P150次/分，R41次/分，SP0280%，昏迷状态，无尿，人工气道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出。目前面临的问题！患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下降。患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量粉红色泡沫样痰涌出。周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正性肌力药不宜使用。患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩功能低下。NEXT？利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响较小无正性肌力和正性频率作用，降低心肌耗氧量，不导致心律失常明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的恶性上调选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供108084091166359549686069004008001200肾素醛固酮去甲肾上腺素内皮素-1给药前给药后AndrewJ,Burger,MDCongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38P0.05P0.05P0.05P0.001rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱随机双盲对照试验研究*与基线比较P0.01†与基线比较P0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组(n=4)脑利钠肽(n=12)–60–40–200204060与基线比较的变化(%)*††††16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时rhBNP对冠脉血流动力学作用15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脉直径冠脉血流量冠脉循环阻力耗氧量-30-20-10010203040变化百分比(%)MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059..rh-BNP指南推荐2010ACC-AHA心衰指南(Ⅱa类，B级)2013美国心力衰竭管理指南(Ⅱb类，B级)新活素1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min静脉泵入，并逐渐加量至0.020ug/kg.min维持。SBP变化0501001502000:350:400:451:001:201:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:30TSBP系列1患者收缩压变化硝普钠减量硝普钠停用患者心率变化心率变化0204060801001201401600:350:400:451:001:201:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:30TP系列1神志转清患者尿量变化尿量变化0:350:400:451:001:201:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:30T尿量系列1600ml500ml200ml400ml500ml