最新恶性心律失常的急诊处理4

恶性心律失常的急诊处理郑大一附院心内科张彦周导致严重血流动力学障碍甚至晕厥、猝死快速型和缓慢型定义电复律药物起搏器处理措施射频消融处理原则是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？缓慢型还是快速型？缓慢型心律失常治疗药物阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺临时/永久起搏器•药物：阿托品、异丙肾、肾上腺素、多巴胺•起搏：血流动力学障碍但仍有脉搏；•心肺复苏：无灌注；•治疗病因、诱因缓慢型心律失常恶性快速型心律失常恶性快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴房颤•单形性•多形性持续性室性心动过速单形性：1.纠正病因；2.血流动力学障碍者，首选电复律；3.血流动力学稳定者，可选药物治疗，首选胺碘酮；与急性心肌缺血或梗死相关的，可选择利多卡因。4.反复发作者，起搏刺激可能有用；持续性室性心动过速ACC2006室性心律失常指南5.特发性室速：右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、利多卡因左室：首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮有血流动力学障碍或心功能不全者：电复律持续性室性心动过速ACC2006室性心律失常指南多形性：•更多见于器质性心脏病；•治疗上更强调病因和诱因的纠正；•对心律失常本身，治疗措施同持续性单形性室速持续性室性心动过速ACC2006室性心律失常指南•先天性QT间期延长伴TdP•获得性QT间期延长伴TdP药物：抗心律失常药物、利尿药、三环类抗抑郁药电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙心脏疾病：心动过缓、心肌缺血、心功能不全神经源性：颅内高压甲状腺功能低下液体蛋白饮食、酗酒尖端扭转性室速（TdP）2012年中国急性心律失常处理专家共识获得性QT间期延长伴TdP：1.去除导致QT间期延长的因素2.补钾、补镁3.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致者4.提高心率：如阿托品、异丙肾上腺素可作为起搏前的临时治疗措施，提高至90次/分以上或更高。5.不推荐使用任何抗心律失常药尖端扭转性室速（TdP）先天性QT间期延长伴TdP：1.祛除诱因：如减少或避免体力活动、情绪激动；避免用延长QT间期的药物；纠正电解质紊乱2.一般具有自限性，持续时间过长给予电复律；3.β受体阻滞剂可作为首选治疗。4.急性期后，评价是否需要安装ICD。尖端扭转性室速（TdP）预激合并房颤1.多数伴血流动力学不稳定，应同步电复律指征：旁道有效不应期≤270ms；最短预激性R-R间距≤180ms2.可选用普罗帕酮或胺碘酮、伊布利特3.射频消融治疗4.禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂胺碘酮抑制房室结的作用远大于抑制旁道的作用，可致室颤，应予注意。室速风暴§定义：24h内自发2次或2次以上伴血流动力学不稳定的室速或室颤频繁的ICD放电§机制：过量的儿茶酚胺§器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素室速风暴的治疗§排除诱发因素；§电复律；§静脉注射β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔；§镇静：安定、咪达唑仑；§胺碘酮：胺碘酮联合β受体阻滞剂被认为是最有效的方法；§射频消融治疗•二尖瓣脱垂：室早、阵发性室上速、室速、房扑、房颤、室颤首选β受体阻滞剂：改善心律失常；减少心肌氧耗和室壁张力，改善二尖瓣脱垂程度•致心律失常性右室心肌病：反复发生非持续性室速、室颤无特异性药物索他洛尔胺碘酮β受体阻滞剂维拉帕米器质性心脏病伴发心律失常低钾血症室早、室速、房室传导阻滞、室颤补钾最大浓度可达0.8%，最大速度可达3g/h，宜采取微静推的方式。高钾血症①对抗钾对心肌的毒性：葡萄糖酸钙②降低血钾：葡萄糖+胰岛素降血钾树脂速尿碳酸氢钠透析③保证心脏有效射血：阿托品；临时起搏（严重高钾有致起博器感知障碍可能）急性心肌梗死伴发心律失常下壁和（或）右室AMI•易出现缓慢性心律失常：起搏：三度AVB伴宽QRS波逸搏心律，心室停搏；症状性窦性心动过缓、二度II型AVB或三度AVB伴窄QRS波逸搏心律；经阿托品治疗无效；双侧束支传导阻滞；新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支；传导阻滞并发一度AVB；二度II型AVB。•起搏电极诱发室速，反复发生措施：电复律、利多卡因或可达龙、根据血压情况应用多巴胺，必要时肾上腺素•尽快开通右冠状动脉、血管重建是关键下壁和（或）右室AMI•PCI过程中恶性性低血压低血压或泵衰竭，尤其是合并严重弥漫回旋支和前降支病变者，急诊或择期PCI治疗时预防：术前心功能的最大改善；维持血钾4.5mmol/L以上；术中应用多巴胺使收缩压较平素高20mmHg；适当延长自开通血流至支架置入的时间1.改善心肌缺血2.纠正诱发因素3.处理心律失常室性：β受体阻滞剂胺碘酮or利多卡因？缓慢性：起搏、阿托品无效、异丙肾上腺素慎用4.IABP前壁AMI胺碘酮的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10min）静脉维持循环未恢复不需常需维持（5mg/kg）（2.5mg/kg）胺碘酮的应用方法•恶性室性心律失常预防:0.8～1.6/d，2～3周，以0.2～0.4/d维持•房颤预防：1.2～1.8g/d静滴或分次口服，直至总量10g。以0.1～0.2/d维持•警惕Tdp（低血钾，心动过缓）--院外负荷量0.6-0.8/d•Af旁道前传诱发室颤：--抑制房室结＞＞旁道胺碘酮的应用方法疗效与剂量相关个体差异→个体化！§＜2.0～2.2g/1d§无血压降低→剂量合适或不足§低血压可同用多巴胺§过缓心律→减量或停药，起搏？小结§心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。§心律失常急性期处理方式应根据主要矛盾，选择应以血流动力学状态为核心。§不应局限于药物治疗，适时选择PCI、IABP、起搏器植入等方式。利多卡因的应用●Ⅰb－－利多卡因(lidocaine)：○用法：1.0～1.5mg/kg静注，5-10min重复，总量＜3mg/kg,1-4mg/min静点○注意：①连续应用24-48h后半衰期延长，应减量维持②低心排血量或＞70岁或肝能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2③毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓、呼吸停止