高血压病病人的围手术期处理

高血压病人的围手术期处理第二军医大学长海医院麻醉科邓小明我国高血压病的特点三高：发病率、伤殘率、死亡率三低：知晓率、服药率、控制率(HTNprevalence~50millionpeopleintheUnitedStates)RatesaboutHypertension(%)USAChina1976–19801988–19911991–19941999–20002004Incidence18.8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control102927346.1中国卫生部中国疾病预防控制中心2004年我国成年高血压患病率为18.8%，估计超过1.6亿。比1991年患病率上升31%,即增加7000万。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%、24.7％、6.1％。1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。全国每年死亡超过100万，存活的患者约500万～600万，其中75%以上留有不同程度的残疾...脑卒中的主要危险因素是高血压有关高血压的重要文件或指南抗高血压药对麻醉的影响血压多高考虑推迟或取消择期手术监测项目血压波动的处理高血压的重要文件或指南1997年11月:JNC6(JointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure)1999年2月:WHO/ISH1999年10月:中国高血压防治指南2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC2004年10月:中国高血压防治指南成人血压的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜l20＜80正常高值120～13980～891级高血压(轻度)140～15990～992级高血压(中度)160～179100～1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜90SBP与DBP属于不同级时，以高值为准高血压的危险性1.血压的高低2.心血管疾病的危险因素男＞55岁、女＞65岁、吸烟、总胆固醇＞5.72mmol／L、早发心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高3.靶器官损害左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高106～177μmol/L、动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块4.并存的临床情况脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰糖尿病：血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变:出血或渗出、视乳头水肿高血压病人分层根据高血压水平、心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况将高血压病人分为4层，即低危、中危、高危和很高危，依此指导医生确定治疗时机和治疗决策高血压病人分层1、2级高血压无危险因素、靶器官损害或(和)并存临床情况者属低危1、2级高血压并存1～2种危险因素者属中危1、2级高血压水平，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；或3级高血压，无其他危险因素者属高危高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压1～3级有并存临床情况者均属极高危推荐的目标血压一般人群140/90mmHg肾病或糖尿病者130/80mmHg老年病人至少sBP150mmHg抗高血压药对麻醉的影响利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α-受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂常用的抗高血压药物用药原则小剂量开始合理的联合用药初始药物无效或不能耐受应改另一类降压药使用长效制剂用药顺序认为任何一类降压药物均可作为初始药物，有利的使用顺序为利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂、α-受体阻滞剂现今认为比较合理的配伍ACEI(或AⅡ受体拮抗剂)与利尿药钙拮抗剂与β-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与β-阻滞剂α-阻滞剂与β-阻滞剂老年高血压常用药物为β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及AⅡ受体拮抗剂，后两者是目前较新型的降压药，具有较好的脏器保护作用，能扩张冠状血管，降低氧耗，不增加心率，从而广泛用于高血压伴冠心病、心衰及糖尿病性肾病病人抗高血压药对麻醉的影响利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α-受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂作用机制举例麻醉相关影响利尿剂双氢克尿塞呋塞米可能产生低钾，诱发心律失常血管扩张药肼屈嗪，二氮嗪，心动过速(静脉给药时不可预见)中枢交感抑制可乐定甲基多巴利血平停药后反弹高血压作用迟缓肾上腺素能神经元阻滞剂胍乙啶对血管收缩药敏感体位性低血压β-阻滞剂普萘洛尔阿替洛尔拉贝洛尔避免在哮喘和心衰患者中应用心动过缓,常对阿托品有效肌松拮抗时可能诱发严重窦缓α-阻滞剂酚苄明酚妥拉明心动过速钙通道阻滞剂硝苯地平维拉帕米血管扩张药心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压肾素-血管紧张素抑制剂卡托普利麻醉药低血压作用常用抗高血压药物的分类血压多高考虑推迟或取消手术尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压160/95~100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者（BrJAnaesth2001,86:789-93）血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压＞180/110~100mmHg术晨到手术室血压＞180/110mmHg者，如血压＜200/100mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压＞200/110mmHg，应推迟手术急诊手术血压＞180／110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压140／90mmHg左右为宜监测项目血压：NBP、ABP2、3级高血压病，尤其并存临床情况者应监测ABP心电图呼气末二氧化碳浓度脉搏血氧饱和度中心静脉压麻醉气体浓度血压剧烈升高的原因病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧以气管插管反应最强血压波动的处理血压剧烈升高的处理首先去除病因插管：表面麻醉充分，静脉用药适量，预防和减轻血压的剧升麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。强刺激操作时，提前加深麻醉苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压高时，给适量降压药使血压调控至允许范围之内，必要时采用药物治疗常用注射降压药单次注射量维持剂量不良反应及(mg)(kg-1·min-1)注意事项乌拉地尔10～50头昏、恶心、疲倦酚妥拉明5～15心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔25～5010～40μg哮喘、心动过缓、传导阻滞者禁用艾司洛尔1050～500μg低血压、恶心硝普钠0.25～8.0μg恶心呕吐、肌颤出汗、避光硝酸甘油1～20.1～4.0μg头痛、心动过速尼卡地平5～15mg/h心动过速、头痛、潮红维拉帕米1～5心衰、病窦、传导阻滞禁用地尔硫卓105～15μg低血压、心动过速血压下降的原因全麻加深或全麻药和降压药的协同作用硬膜外麻醉中交感神经阻滞或其和术前用降压药的作用的重合在麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人翻身变俯卧位时更易引起降血压药用量过大术中阻断或压迫大静脉如下腔静脉术中或术后大量出血，同时补充不足血压剧烈下降的处理纠正病因及时经上肢或中心静脉注入小量升压药。麻黄素5～10mg，必要时增量；若下降幅度过大、过快，用麻黄素无效时，可给甲氧胺3～5mg或去氧肾上腺素50～100μg或去甲肾上腺素8μg；若血压突然测不出者，立即静注肾上腺素0.2～0.5mg，以防止心搏骤停。在CVP监测下适当补充血容量至血压恢复到预期水平长海医院麻醉科官方网站