高血压病的药物治疗

高血压病的药物治疗浙江大学医学院附属第一医院心血管内科陶谦民多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或β受体阻滞剂,或CCB）是或1001602期高血压根据强适应证选用药物‡及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是或90-99140-1591期高血压根据强适应证选用药物‡无使用降压药指征是或80-89120-139高血压前状态鼓励和80120正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗生活方式改变舒张压*mmHg收缩压*mmHg血压分类*治疗按照最高血压的分类决定†有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg成人血压的分类和治疗国内近期有关高血压的几个统计结果•国务院新闻办公室在04年高血压日（10月8日）前公布的全国营养与健康综合调查结果显示，我国慢性非传染性疾病患病率迅速上升。以高血压为例，我国１８岁及其以上居民高血压患病率为１８.８％，估计全国患病人数为１.６亿多，与１９９１年相比，患病人数增加约７０００多万。更令人担忧的是，公众高血压知晓率只有３０．２％，治疗率和控制率仅为２４．７％和６．１％。浙江高血压抽样调查：三人行，必有患者•时隔13年，我省进行第三次高血压抽样调查。•高血压正在逼近中青年人群,发病年龄比13年前提早了10岁。•调查显示,我省高血压患病率男性高于女性，与1990年全省调查结果相反。•虽然城市的患病率高于农村,但农村患病率增长非常迅速,与1990年相比,城市患病率增长了185%,农村患病率增长了320%。•43.4%的患者不知道自己有病。•专家预言我国将于10年后爆发心脑血管的（高血压的并发症）大流行。高血压患者大幅增加的背景•第一是健康教育滞后；•第二是摄取食盐过量，世界卫生组织规定每人每天摄取食盐６克，而我国目前平均每人每天摄取食盐在２０克左右，咸菜、泡菜和洋快餐等都是高盐食品；•第三过多的油炸食品令人肥胖，这又是导致高血压病的重要因素。•第四源于不健康生活方式，根据调查内容，从诸多影响因素与相关系数的结果分析，高血压的发生与年龄、心率、体质指数、血脂、血尿酸、血糖、家族史、心脑血管疾病史、吸烟、饮酒、摄盐量等相关，这与国内外大量流行病学调查结果相同。高血压病趋向于年轻化•近一成中小学生患高血压。中小学生患高血压的原因，除了遗传因素外，就是高糖、高脂饮食及营养过剩等不良的生活习惯。父母患有高血压病者，其子女发生高血压的几率比正常人高出两倍，而患肥胖症的儿童高血压病发生几率是正常体重者的二至六倍。中小学生血压偏高，大多没有立即就诊的必要，但他们绝大多数在成年后会被高血压病所困扰，患脑血管病、心脏病、脑中风及肾功能衰竭等多种疾病的概率较高。•35岁以上人群三成有高血压很大程度上是因为长时间的工作压力和精神焦虑造成的。精神压力对血压升高起着十分重要的作用。情绪激动，不论是愤怒、焦虑、恐惧，还是大喜大悲，都可使血压一时升高。而如果长期处于这种高精神压力的状态下，人体肾上腺素分泌将增多，引起血管收缩，最终导致高血压。高血压病可能导致严重后果a影响损害心、脑、肾、眼、大血管等重要器官b人类45－50％的人死于心、脑血管病C发病率高、死亡率高、致残率高–每24秒就有一个中国人死于心脑血管疾病–每13秒就有一个中国人因此而致残从危险因素到心血管事件链危险因素：•高血压•高胆固醇血症•糖尿病•胰岛素抵抗等动脉粥样硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠状血栓形成心肌梗死心律失常肌力丧失猝死重构心室扩大死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244-1264.3高血压患者心血管事件危险性增高弗明翰心脏研究-高血压与正常血压的心血管事件危险性(患者年龄35-64岁，随访36年)9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男女男女男女男女正常血压高血压RiskRatio2.02.23.82.62.03.74.03.0ExcessRisk22.711.89.13.84.95.310.44.2冠脉疾病中风外周血管疾病心衰BiennialAge-AdjustedRateper1000KannelWBJAMA1996;275(24):1571-1576.50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%收缩压120--139mmHg或舒张压80--89mmHg，为高血压前期(prehypertensive)，应改善生活方式以预防CVD新的特色和关键信息JNC7治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是＜140/90mmHg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg年龄50岁的患者，应注意SBP达标JNC7根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程降压治疗显著减少患病率和死亡率0102030405060012345YearsPercentVeteransAdministrationCooperativeStudyGrouponantihypertensiveagentsJAMA1970;213(7):1143-1152.VACooperativeStudyGroup-5年期间所有疾病事件的累加几率对照组-安慰剂活性治疗组-以利尿剂为基础合并肼苯达嗪治疗单纯收缩期高血压的收益试验血压降低mmHgRRRARR(1千病人，5年)中风所有CVD中风所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAAA1991;265:3255Syst-Eur.Lancet1997;350:757Syst-China.JHyperten.1998;16;1823高血压药物治疗的原则①药物选择，推荐个体化的原则；②起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；③反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）④一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应；⑤耐受性差或出现不良反应需更换药物；⑥选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害；⑦服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药；⑧停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。药物的选择应考虑到下列因素①病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血脂、家族性早发的心脑血管意外，等等；②有无靶器官损害，如临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；③有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；④对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用；⑤降低心血管危险的证据有多少；⑥患者长期治疗的经济承受能力。药物使用需考虑药代学的特点同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压药物。短效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数次才能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服一次就能在24小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓释和控释两种剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃肠腔内的释放速度，维持血药稳态浓度，延长临床药物疗效，减少给药次数，并能减少因口服普通、短效药物后体内血药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是按一级速率释放药物，释药量先多（峰值可能超过理想血药浓度范围），随后为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药物释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十分重要的，如果质量不好，就会将含量高的药物象普通片一样迅速释放，将会对患者造成严重的副作用。长效制剂还包括一些特殊的具有长效药物代谢学的药物。种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭ESC/ESH类别适应证绝对禁忌证相对禁忌证利尿剂(噻嗪类)充血性心衰;痛风妊娠老年高血压;单纯收缩期高血压;非洲源性高血压利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全;充血性心衰利尿剂(醛固酮拮抗剂)充血性心衰;肾衰;心肌梗塞后高血钾β受体-阻滞剂心绞痛;哮喘;外周血管疾病心肌梗塞后慢性阻塞性肺病糖耐量异常;运充血性心衰动员和体力(高灌注);妊娠;A-V传导阻滞劳动者快速性心律失常(2或3度)钙通道拮抗剂老年患者;快速性心律失常;(二氢吡啶类)单纯收缩期高血压;充血性心力衰竭心绞痛;外周血管疾病;动脉粥样硬化;妊娠禁忌证主要降压药物的适应证和禁忌证2003ESH-ESC高血压药物选择强适应证药物DM（1型）伴蛋白尿ACEI慢性心衰ACEI，利尿剂收缩性高血压（老年人）利尿剂，CCB（长效DHP）心肌梗死β-Blocker（non-ISA）ACEI（伴收缩功能不全）1997JNC6高血压药物选择适应证药物心绞痛β-Blockers，CCBDM（1、2型）伴蛋白尿ACEI，CCBDM（2型）小剂量利尿剂房速、房颤β-Blockers，CCB（non-DHP）心衰ACEI，ARB原发性震颤β-Blockers甲亢β-Blockers偏头痛β-Blockers，CCB（non-DHP）肾功不全（注意肾血管性高血压，肌酐3mg/dL)ACEI围术期高血压β-Blockers骨质疏松利尿剂1997JNC6分类强适应证适应证禁忌利尿剂心衰DM痛风老年性功能下降收缩性β-BlockCAD慢性心衰COPD心绞痛DM哮喘快速心律失常AVBACEI心衰妊娠LV功能下降高血钾CAD双肾动脉狭窄CCB心绞痛心衰（短效CCB）老年人收缩性高血压CCB高血压药物选择1999WHO/ISH利尿剂：目前的地位•利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检测。•小剂量利尿剂，至少已在三个以上的大型多中心研究中证实，对高血压病导致的心衰和脑卒中有一定保护作用，长期应用同样可使得高血压引起的左心室肥厚消退或减轻。•利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相关。连美、欧、日等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压力颇重。•很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使得其降压作用减弱，出现