高血压的分级诊疗

高血压病的分级诊疗余姚市第二人民医院高血压专病门诊高血压是最常见的慢性病心血管综合症是心脑血管病最主要的危险因素是心脑血管病死亡的主要因素上医治未病中医治欲病下医治已病上医治未病高血压的检出普通人群（1）定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。（2）机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院（35岁以上首诊测量血压制度）等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。高血压的检出易患人群（1）正常高值血压人群（2）超重和肥胖（3）酗酒（4）高盐饮食（5）高血压家族史（6）年龄≥55岁高血压的检出易患人群（1）一般要求每半年测量1次血压（2）提倡家庭自测血压（3）利用各种机会性筛查测量血压初次血压升高者的处理第1次发现血压达到高血压诊断标准（1）如重度升高（即收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg），排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。（2）如轻、中度升高（即收缩压≥140mmHg而180mmHg；和/或舒张压≥90mmHg而110mmHg）者，建议4周内再复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；（3）复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每3~6个月至少测1次）；对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。健康教育处方（1）低盐膳食处方（2）限酒处方（3）运动处方（4）戒烟处方（5）心理平衡处方中医治欲病高血压的定义（1）在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。（2）既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。（3）当前虽以诊室血压作为高血压诊断的依据。同时可以家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg。血压测量规范测量方法有三种1、诊室血压；（诊断标准）2、家庭自测血压；（提倡，排除白大衣高血压）3、动态血压；（有条件，发现隐匿性高血压）血压测量规范1：水银血压计或通过国际标准认证的上臂式电子血压计。2：袖带气囊至少覆盖80%上臂周径3：测量前30min避免剧烈活动等；测量5min内安静休息。测量时保持安静不说话。4：坐位，上臂裸露，上臂及血压计与心脏齐平。老年人、糖尿病、体位性低血压者，加测站位血压。5：袖带下缘应在肘弯上2.5CM，松紧已插入1-2指为准。听诊器放在肱动脉处。6：柯氏音：收缩压听第Ⅰ音。舒张压听第Ⅴ音（消失音）。如12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主关、柯氏音不消失，舒张压听第Ⅳ音（变音）。7:1min重复测量，一般测3次，至少取2次平均值；如果测量值相差5mmHg，要求再次测量，取3次平均值。血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压1级（轻度）140～159或90～99亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准简化危险分层项目内容项目内容高血压分级高血压（1~3级）危险因素年龄、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖。靶器官损害左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酐轻度升高。临床疾患脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。预后危险度分层其他危险因素靶器官损害和疾病史情况高血压分级1级2级3级高血压高血压高血压无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素、靶器官损害、并存的临床疾患高危高危高危排除继发性高血压5%-10%的高血压患者为继发性高血压常见病因有慢性肾脏病睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病药物相关警惕继发性高血压的可能下述情况建议转上级医院进一步检查发病年龄＜30岁重度高血压（3级）降压效果差血尿、蛋白尿或有肾脏病史夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停血压升高伴肢体肌无力，或伴自发性低血钾阵发性高血压四肢血压明显差异，大动脉等搏动减弱或不能触及长期口服避孕药者。高血压的治疗高血压的治疗高血压的治疗分级诊疗路径双向转诊标准1.上转至二级及以上医院的标准。（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：A.多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；B.合并靶器官损害需要进一步评估治疗；C.高血压急症；D.怀疑继发性高血压；E.妊娠和哺乳期妇女。双向转诊标准1.上转至二级及以上医院的标准。（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：A.采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；B.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；C.血压波动较大，临床处理有困难；D.随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；E.患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；F.高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。双向转诊标准2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。并发症及合并疾病的检查检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点腰围肥胖每3月一次社区体重指数肥胖每3月一次社区尿常规高血压肾损害糖尿病慢性肾病每年一次社区血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）高脂血症高尿酸血症糖尿病慢性肾病每年一次社区并发症及合并疾病的检查检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点心电图左心室肥厚心律失常每年一次社区餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）糖尿病每年一次社区眼底检查高血压视网膜病变眼底病每3-5年一次社区并发症及合并疾病的检查检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点超声心动图左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要时每1-2年一次）二级及以上医院或有条件的社区颈动脉超声颈动脉硬化周围血管病脑血管病每3-5年一次（必要时每1-2年一次）二级及以上医院或有条件的社区X线胸片心脏扩大心力衰竭每3-5年一次二级及以上医院或有条件的社区社区脉搏波传导速度踝臂指数动脉硬化周围血管病每3-5年一次二级及以上医院或有条件的社区并发症及合并疾病的检查检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点血浆同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症脑血管病每年一次二级及以上医院或有条件的社区尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）高血压肾损害糖尿病慢性肾病每年一次二级及以上医院或有条件的社区24小时动态血压必要时二级及以上医院或有条件的社区高血压的分级管理高血压的分级管理高血压管理级别的调整管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。患者的自我管理1.患者自我管理小组提倡高血压患者自我管理，交流经验。2.家庭血压测量家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容。患者的自我管理3.自我管理小组管理指标：（1）血压知晓率。（2）血压防治知识知晓率。（3）药物的治疗作用及副作用知晓率。（4）患者就医依从性、医嘱执行率。（5）干预行为执行率。建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含中医）基层医疗卫生机构全科医生（含中医）社区护士有条件加临床营养师心理咨询师不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。不同级别医疗机构的功能定位二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。谢谢聆听