舟状骨骨折

舟状骨骨折乐清市第二人民医院骨科叶智江发病率舟状骨骨折在所有腕骨骨折中占50%——80%，集中发生在20——30岁男性年轻病人。解剖位置：腕骨桡侧一叶小舟一粒扭曲的花生形状：远近端膨大，远端小于近端，可以说是巨大，外侧面隆凸，内侧面凹陷。若内侧面朝上（即凹陷面朝上）像是一叶小舟；但是远近端的长轴并不平行，两轴线可呈47度左右的旋后，故又像一粒扭曲的花生。相邻关节面远极大小多角骨关节面腰部凹面头舟关节面近极桡侧面桡舟关节面近极内侧面舟月关节面韧带两层韧带外层韧带：桡舟头韧带、桡舟月韧带、桡舟三角韧带、舟大多角韧带、舟头状骨韧带——起到舟骨在腕关节支撑作用。内侧韧带：舟月韧带、桡舟月韧带、舟大多角骨韧带——起到舟骨的稳定性作用血管血管穿入点：桡动脉背侧支供应腰部（70-80%）和桡动脉掌侧支供应远极（20-30%）舟骨表面80%由关节囊性组织覆盖和它的血供特点决定了舟状骨骨折的延迟愈合、不愈合及近极坏死的发生。体表位置舟骨结节位于鱼际基底以及中指桡侧缘向近侧的延长线上。损伤机制腕关节过度背伸、桡偏及旋前的暴力所致。通常背伸大于95°，桡偏10°左右。此时近极承受桡骨凹面的压力，舟骨掌侧承受大小多角骨、头状骨的张力。同时受力的大小与骨折程度成正比。分类1、新鲜、陈旧骨折：4周为限，腰部骨折延迟治疗时间越长，自行愈合可能性越小。2、Russe1960年提出:舟骨结节骨折、远1/3骨折、腰部骨折、近1/3骨折。中占70-80%，近占10-20%，余下为远。3、水平斜形、竖直斜形、横行骨折、撕脱骨折和粉碎骨折；4、Cooney1980年提出：稳定、不稳定骨折，依据：分离和成角（舟月角和头月角）。稳定：侧方移位、分离移位小于1mm，无背向成角。反之为不稳定，坏死率达50%（如经舟骨月骨周围骨折-背侧脱位）5、完全、不完全骨折6、Herbert分类（目前临床最常用也最具治疗指导意义）：A、新鲜稳定骨折：B、新鲜不稳定骨折：C、延迟愈合骨折：伤后6周未愈，骨折线增宽，骨折端囊性变。D、不愈合骨折：D1稳定的、纤维连接性骨折D2不稳定的、假关节病性骨折临床表现和诊断1、外伤史：男性青年，腕背伸强力着地2、查体：鼻咽窝变浅压痛舟骨结节压痛（腕桡侧肿胀压痛）拇指纵向挤压痛3、辅检：X线：不靠谱CT/MRI早期诊断依据X线不准确原因：1、骨影遮掩（隐密性骨折）2、不完全性骨折3、折端相互嵌插查体高度怀疑但平片不支持，此时解决方法有两种：1、查CT、MRI，但有时因为设备或CT检查也不能判断骨折（如不完全骨折和嵌插骨折）时，我们采用第二种方法；2、石膏固定4周在检查，呈阴性可解释石膏固定利于软组织的恢复，呈阳性则继续石膏固定或手术治疗。最好的确诊办法是求助高年资医师和查MRI。治疗固定时间、固定方式、固定体位、闭合/切开等观点难统一，百家争鸣。原因：1、难于准确判定骨折类型2、难于准确判断骨折愈合时间3、难于准确判断缺血坏死分歧巨大但整体认识统一1、新鲜稳定骨折：闭合复位拇指人字石膏固定2、新鲜不稳定骨折以及陈旧骨折：切复内固定3、移位骨折伴骨缺失、陈旧骨折：植骨及带血官蒂植骨治疗方法一、保守治疗原则：新鲜稳定骨折固定方法的争议1、前臂固定还是长臂固定？观点一、前臂固定公认，愈合率达95%；长臂固定有害无益，肘关节容易僵硬。观点二、长臂固定可靠，原因a、可消除桡腕掌侧韧带因前臂旋转而呈现的张弛变化，以及对折块的推挤及牵拉，利于愈合。b、骨折愈合时间短于前者。目前大多数学者态度：长臂管型先固定4周，再换成前臂石膏直至愈合。2、拇指掌指关节固定与否？根据资料分析，稳定骨折可解放掌指关节；不稳定骨折必须固定掌指关节。1942年Bahler提出舟骨骨折包括石膏固定，这方法被很多医院沿用至今；Trojan评估了Bahler治疗的病人提出掌指关节固定没什么优点，提倡仅在高度不稳定和近端骨折的病人使用。Yanni等发现腕关节既不尺偏也不伸展情况下，拇指的位置对骨折愈合没有影响。3、掌屈桡偏固定还是腕背伸或腕中立桡偏固定？前者认为掌屈桡偏固定可放松桡舟韧带对骨折块的牵拉和推挤；后者认为此观点并非重要，二者愈合率一致，影响骨折愈合的关键是骨折本身和骨折固定时限。总结：拇指对掌、前臂中立、腕中立或轻度桡偏位，稳定骨折前臂石膏固定；不稳定骨折近节骨折长臂石膏固定。固定时间结节及远极骨折固定6-8周，腰部或近极10-12周或更长。临床判断愈合之后还需做到以下两点：(1)、保护性固定1月：即睡眠和户外活动时继续支具固定，避免外力。安全环境下拆除功能锻炼。（2）、1个月后复查平片，确定骨折线消失而非假象。一、经皮穿钉（针）内固定适用于：1、新鲜稳定性骨折；2、拒绝切开复位的新鲜的中、近1/3不稳定性骨折。（即A2/B2/B3)Dias等比较了44例采用管型石膏外固定和44例采用经皮空心螺钉内固定无外固定。结果石膏固定组出现10例骨不连，手术组均一期愈合功能理想。摘自——《坎贝尔骨科手术学》在具备一定技术和设备条件下，即使是稳定的舟骨骨折，也可行手术坚强内固定。摘自——邱贵兴《骨科学高级教程》与传统的非手术治疗相比，经皮螺钉内固定治疗稳定骨折具有更好的愈后和更低的骨不连发生率。———洛克伍德-格林手术方法劳杰教授总结（病例）：腕关节背伸45°，桡偏45°，拇指呈90°，导针与腕关节呈45°进针，即为舟状骨的轴心线。注意点：1、克氏针固定术后需人字管型石膏固定10-12周甚至直至骨折愈合；2、克氏针必须在保护套筒下进行，避免卷入损伤桡神经浅支和前臂外侧皮神经；3、螺钉固定术后可用石膏拖固定4周；4、注意螺钉钉尾的大小避免损伤大三角骨关节面，引发骨性关节炎，可以埋头处理；5、螺钉选择应当比测量值短3mm以防止穿透皮质；6、复位标准：移位不超过1mm，舟月角小于60°。二、切开复位内固定手术方法：桡掌侧入路（腰部和远1/3骨折）掌侧入路（Russe切口）桡背侧入路（近1/3骨折）手术技术注意点：克氏针操作杆技术植骨技术；对于粉碎范围较大的舟骨骨折，应毫不犹豫的行松质骨植骨或松质-皮质骨植骨；1、桡掌侧入路手术切口腕横纹已近3-4cm沿桡侧腕屈肌腱表面或桡侧跨腕掌横纹转向桡侧，朝大多角和大多角掌骨关节切开。打开筋膜切开桡侧腕屈肌腱腱鞘深面，沿舟骨长轴切开关节囊，可向大多角骨方向延长。适用范围：A2/B1/B2/B4/B5/C/D1/D2注意点：保护神经的皮肤感觉支；全程锐性分离，避免暴力钝性分离；可用撬杆技术帮助复位；术后不可吸收缝合线缝合关节囊；三、桡背侧入路手术切口桡腕关节背侧5-10mm做横行切口，可以桡骨茎突和尺骨茎突连线为标准。沿伸肌总腱平行切开伸肌支持带，暴露腕背侧关节囊，沿腕骨间韧带和桡三角韧带切成一个蒂在桡侧的三角筋膜瓣拉向桡侧，暴露骨折端。适用范围：B3/C/D1/D2注意点：保护尺神经和桡神经的背侧感觉支；腕背静脉可保留/结扎/电凝；Herbert分类各型的治疗策略和病例介绍A：新鲜稳定骨折A1结节部骨折：管型石膏外固定4-6周；A2腰部骨折：方案一、管型石膏固定6-8周，甚至12-16周直到骨折愈合。方案二（推荐）、经皮舟状骨掌侧闭合空心螺钉内固定，术后石膏外固定4周或腕支具制动4周。方案三、经皮克氏针内固定，术后石膏固定6-8周B：新鲜不稳定骨折移位诊断标准：骨折移位超过1mm或舟月角大于60°或舟头角大于15°。复位方法：注意三个点的加压力：头状骨背侧向掌侧加压，舟骨结节的压力，桡骨关节背侧的支持力。复位标准：移位不超过1mm，舟月角小于60°。B1远1/3骨折：方案一（不推荐）：手法复位管型石膏外固定10-12周；复位方法？方案二（推荐）：掌侧经皮闭合空心螺钉内固定，术后石膏外固定4周或腕支具制动4周；B2腰部移位骨折：方案一：掌侧经皮加压螺钉内固定，术后石膏支具固定4周；方案二：桡掌侧切口复位加压螺钉内固定；方案三（不推荐）：克氏针内固定，术后石膏外固定6-8周。B3近1/3骨折：方案一：背侧经皮空心加压螺钉内固定，术后石膏外固定4周。方案二：桡背侧切开复位加压螺钉内固定；B4经舟骨月骨周围脱位：方案一：桡侧或背侧切开复位加压螺钉内固定，同时修复月骨周围韧带。方案二：闭合手法复位，经皮舟骨加压螺钉固定，近排腕骨固定，支架牵引。B5粉碎性骨折：方案一：简单粉碎骨折，桡掌侧或桡背侧切开复位空心螺钉内固定；方案二：复杂粉碎骨折，桡背侧切开带血管蒂植骨或桡掌侧切开取髂骨植骨及旋前方肌植骨。C延迟愈合：方案一、桡掌侧切开桡骨茎突松质骨植骨空心螺钉加压内固定；方案二、桡背侧切开桡动脉反支带血管蒂植骨空心螺钉加压固定；D1纤维性骨不连（稳定性骨不连）：方案一：经皮空心螺钉内固定，术后石膏制动6周。适用于舟骨没有广泛的硬化或者骨吸收。方案二：桡掌侧切开取髂骨植骨或带血管蒂植骨，空心螺钉内固定，术后制动6周。D1骨折特点：1.通常经非手术治疗后；2.由坚强的纤维连接阻止畸形发生，相对稳定；3.无再次暴力损伤可无疼痛症状；4.X线表现骨折线模糊，可见到囊性变；5.可演变为假关节型；6.早期治疗效果好，预后佳；D2假关节型（不稳定型骨折）：方案：桡掌侧切开取髂骨植骨或带血管蒂植骨，空心螺钉内固定，术后制动6周。并发症：腕关节炎腕骨塌陷谢谢！