子宫颈细胞学

子宫颈细胞病理学TBS报告系统培训教材首都医科大学附属北京友谊医院病理科余小蒙细胞学的发展历史…DR.GEORGEPAPANICOLAOU(1883-1962)DR.GEORGEPAPANICOLAOU(1883-1962)DR.GEORGEPAPANICOLAOU半个多世纪以来巴氏染色及巴氏细胞学分级在人类防癌检查中发挥了巨大作用，使无数的肿瘤患者得到及时的诊断，巴氏对细胞学的发展做出了巨大贡献。20世纪末子宫颈细胞学的进展理论创新：巴氏分级—TBS诊断形式。筛阅片创新：人工光镜筛片—电脑辅助自动筛查系统CCT制片技术创新：传统涂片—液基细胞薄层制片系统LBPHPV检测的开展成为子宫颈病变筛查的重要检查项目之一。21世纪我国开始妇女的两癌筛查随着子宫颈细胞学TBS诊断系统、电子计算机辅助筛阅片系统CCT、液基薄层细胞制片系统LBP及HPV的检测已经在国内广泛开展。2007年以来我国政府提出了要为全国妇女健康事业开展乳腺癌及子宫颈癌的筛查工作。面临“两癌筛查”的艰巨任务，规范我们在细胞学检查工作中的操作技术，提高阅片能力，提高医务人员的诊断水平及子宫颈癌筛查水平已经成为细胞病理学工作者的迫切任务。宫颈涂片巴氏五级分类法(1943年)Ⅰ级未见异型性细胞或不正常细胞Ⅱ级细胞有异型性或无恶性特征Ⅲ级怀疑恶性但证据不足Ⅳ级高度提示恶性但证据不足Ⅴ级肯定恶性巴氏五级报告方式已经逐渐显示出其应用中的缺陷（1）不能直接反映子宫颈疾病细胞学改变的本质，尤其是对宫颈癌的前驱病变或癌前病变的细胞病理学改变。（2）其报告分类、术语与组织病理学术语不一致。（3）不能满足临床医生对病人进一步检查和处理的需要。20世纪末子宫颈细胞病理学的理论创新1988年TBS问世1991年第一次修订1994年TBS第一版正式发行1995年中国开始使用TBS2001年第二次修订2004年TBS第二版正式发行子宫颈细胞学TBS报告系统1988年美国癌症研究所组织50余位来自不同国家（地区）的病理学、细胞学及妇女保健医学专家会集Bethesda城，充分肯定了巴氏子宫颈细胞学涂片检查的重要意义，讨论了巴氏五级报告方式存在的不足，提出了新的子宫颈细胞病理学报告方式：“TheBethesdaSystemforreportingcervicalcytology简称子宫颈“TBS”报告系统。其内容涉及标本质量评估、微生物感染、反应性细胞改变、非典型鳞状上皮细胞、鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌、非典型腺上皮细胞、腺癌及其它恶性肿瘤等诸多方面。在近10几年应用中，“TBS”报告方式已经过两次重要修订，逐步得到完善，并已在世界范围内推广应用。香港新科技医学诊断中心TBS新版（2004年）主译者TBS第二版是子宫颈细胞学阅片诊断的必备工具书TBS第二版（2004年）已经于2005年以内部读物的方式在国内非正式出版发行。并将于2009年11月人民军医出版社正式出版，在全国正式发行。TBS第一章标本质量评估满意标本应具备条件1．正确的标签和识别信息（由临床医生提供）：病人的姓名、年龄、送检单位、医生签名。2．相关的临床数据（由临床医生提供）：月经周期、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育环、不正常流血、子宫切除、其它手术、HPV检测结果及其它。3．鳞状上皮细胞数量要求达到最低细胞数量标准。在传统细胞涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最低细胞数量标准为8000～12000个；在液基涂片中保存清晰的鳞状上皮细胞的最低细胞数量标准为5000个，这只是满意标本的下限（一般认为一张满意的涂片细胞数量为20000个以上）。传统涂片制作方法力求涂片中有足够的鳞状细胞，涂片太厚细胞重叠影响观察，太薄时上皮细胞量可能不足。传统宫颈细胞涂片要及时固定，要用巴氏染色法染色：宫颈细胞涂片要干湿状态下及时固定于95%乙醇中，固定15~20分钟，如果固定不及时，空气干燥，虽然再固定，细胞不能收缩，细胞核大，而且染色不清晰。传统巴氏涂片缺陷传统涂片假阴性率为20-50%大约20%取自宫颈的标本被一种玻片上，其余80%被浪费40%的报告受出血、炎性渗出、细胞不足及空气干燥人为受到影响涂片面积过大易造成阅片人员操作显微镜的失误或因视觉疲劳而漏诊。干扰因素假定无异常细胞时，超过75％的鳞状细胞被遮盖应称为不满意。当50％～75％的细胞被遮盖时，应在做出满意的评语后，进一步指出有部分细胞受遮盖。应估计受遮盖细胞的百分数，而不是受遮盖涂片的面积，然而也应符合最低细胞数量标准。传统巴氏涂片通常采用宫颈刮板取样后直接涂片。容易产生以下问题：细胞核保存完好和清晰度好是非常重要的，而有些变化如：细胞自溶和细胞浆的细节被部分遮盖不一定会妨碍对标本质量的评价。大量的细胞自溶可以作为质量评估的一个指标，但是大多数这类标本不定为“不满意”的范围，除非几乎所有的细胞核没有细胞浆传统巴氏涂片通常采用宫颈刮板取样后直接涂片。容易产生以下问题：1）刮板上残存的细胞得不到充分利用，导致细胞数量不足。（2）过多的血和炎性渗出物形成遮盖使得抹片不满意。（3）涂片后未及时固定导致细胞变性（干燥后人为假象）。玻片效果对比传统液基克服样本制备的问题更有效的特制取样器保留了几乎所有的细胞过滤膜及微电脑控制制片标本具有代表性及时的湿固定处理克服了读片的问题超薄，一致的细胞层大幅度降低不满意标本数细胞形态和结构更加清晰11.Linderetal,ArchPatholLabMed1998;122:139-144传统涂片液基涂片同一病人标本，均为显微镜下放大40倍镜下玻片图像对比代表性对比转移的细胞不具代表性细胞堆积并有重叠转移的细胞具有代表性细胞分布均匀同一标本可制10张玻片,诊断结果一致.传统涂片液基涂片Hutchinsonetal.,AJCP1994;101:215-219异常细胞正常细胞美国Quest病理诊断中心的临床研究结果LSIL↑140%（67502）HSIL↑233%（13897AnjaliLimaye,etal.,Feb.2003inArchivesofPathologyandLaboratoryMedicine方法：同期回顾性研究，结果经组织活检确认数量：传统涂片1,985,359液基涂片166,6192.40%0.30%5.80%1.00%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%传统涂片新柏氏LSIL检出率HSIL检出率液基涂片美国国家癌症研究所（NCI）的临床研究方法：分割样本实验结果经组织活检确认实验人群包括子宫颈癌高发人群（每10万人30例）数量：N=8,636P0.05Hutchinsonetal.,Cancer1999;V87-2,48-55100.0%92.9%90.9%77.8%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%新柏氏传统涂片cancerHSIL液基涂片FDA临床试验结果不满意标本↓54%LSIL+↑65%(与常规人群对比)HSIL↑59.7%Leeetal.,ObstetGynecol1997;90:278-2842.93%4.83%2.44%3.90%28%13%0%5%10%15%20%25%30%LSIL+检出率HSIL+检出率不满意标本传统涂片新柏氏TCT方法：LSIL和不满意标本采用分割样本实验数量：N＝6,747（常规3,957例高危2,790例）方法:HSIL采用回顾性研究结果经活组织确认数量：新柏氏N＝10,226传统涂片N＝20,917液基涂片液基涂片系统可以被用来替代传统巴氏涂片方法，对子宫颈癌及各种癌前病变进行筛查液基涂片能够非常显著的提高对低度及以上病变(LSIL+)的检出率(65.7%)液基涂片能够提高对高度及以上病变（HSIL+）的检出率(59.7%)液基涂片能够非常显著的提高标本质量，降低标本的不满意率(54%)液基涂片的样本细胞能够直接进行进一步做HPVDNA、衣原体、淋病及免疫组化测试FDA认证内容两种涂片比较液基涂片:直径2.0cm面积：3.14cm²传统涂片:2.4x5cm面积：12cm²阅片面积减少了3.8倍重视制片质量是开展液基细胞学检查的基础必须确保涂片的鳞状细胞数量及子宫颈管上皮细胞数量必须确保涂片中细胞具有较均匀的分布必须确保涂片的染色质量最终确保细胞形态结构清晰肉眼分析涂片质量影响液基涂片质量的因素技术人员素质及培训设备技术性能及售后服务试剂与耗材质量影响液基涂片质量的因素固定液炎性渗出物、粘液、血细胞的处理液涂片内细胞数量或均匀分布的情况子宫颈P氏染色质量细胞学报告将标本质量的信息反馈给临床医生/取样人员能促使他们提高对标本采集的关注，考虑改进取样器械及技术，确保标本质量，为细胞学医生做出准确的判读，防止错误的结论具有重要意义。提示鳞状细胞过少、血涂片、无子宫颈管上皮时，临床医生须注意自己的取样技术是否有问题。在评价细胞数量时要注意显微镜目镜的口径N18、20、22分别表示不同显微镜10目镜的口径10X1810X2010X2218182022液基涂片中鳞状细胞数量的评估可根据所用的显微镜10X目镜的直径标号（N18、N20、N22），抹片的直径（离心沉降式液基SurePath：13mm、赛涂CytoFast17mm、过滤膜式液基ThinPrep：20mm）。参照下表，查出每个1010及4010视野所见的液基涂片细胞密度及最低细胞数量标准（5000个细胞）。液基涂片中最低鳞状上皮细胞数量（5000个细胞／每张涂片）参考指南目镜/物镜抹片直径N18/10细胞（个）／视野N20/10细胞（个）／视野N22/10细胞（个）／视野N18/40细胞（个）／视野N20/40细胞（个）／视野N22/40细胞（个）／视野13mm95.2118.3143.26.08.49.017mm55.769843.54.35.220mm40.35060.52.53.13.8SPECIMENADEQUACY标本的满意度RecommenduseofBethesda1991or2001guidelinesforreportingresults推荐使用1991或2001Bethesda指导的报告结果Endocervicalcomponent-minimum10cellssingleorinclusters宫颈管成分至少每团10个细胞Cellularity(Bethesda2001):细胞量(Bethesda2001):minimum5000cells最少5000个细胞recommendcellcountacrossdiameter推荐细胞计算横径8-10cellsperhighpowerfield=5000cells每个高倍视野8-10个细胞=5000个细胞液基涂片中评估鳞状上皮细胞数量不合格数：5000最低数：5000尚可数：500020000较满意数：2000040000最满意数：40000~70000怎样评价液基细胞涂片质量细胞分布较均匀，空旷区域少。鳞状细胞分布具有适当密度，鳞状细胞数量多能达到2~4万以上。涂片背景清洁。细胞染色鲜艳，红、橘黄及蓝对比分明。细胞结构清晰，退变细胞少见。炎性细胞干扰50%细胞密度分布不均匀，空旷区域多。鳞状细胞不足或较少，显示细胞数量常在0.5~2万以内。涂片背景污浊，常见粗颗粒状碎渣样物。细胞染色污浊，红、橘黄及蓝对比不分明。细胞结构不清晰，退变细胞多见。炎性细胞干扰50~75%子宫颈的移形区在取样中的意义子宫颈管／移行区成分（来自病人的宫颈）在传统涂片和液基涂片都应具有（子宫全切手术后妇女的标本除外），需要至少10个保存好的子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞，以单个的或成堆的形式分布（如果标本内有高级别鳞状上皮内病变或癌，就不需要报告有无移行区成分）。注释对