医嘱单书写

（一）临时医嘱临时医嘱是一次性执行的医嘱。护士执行后，该医嘱作用自动消失。所以需要一次性（有时也有几次，但不超过２４小时）执行的医嘱，一般开在临时医嘱单上。临时医嘱需要紧急执行的应注明“急”。１．临时医嘱单内容一般项目开始栏医嘱栏计费栏２．临时医嘱单书写的常见内容及方法⑴化验及检查：血、尿、大便等检验，脏器功能检验（心电图、Ｂ超、Ｘ线等）……。书写时照项目开出即可。⑵一次性服用的药物：西药、中成药、口服药、外用药、注射药等等。所服药物需要成盒（瓶）开出时也在此开。书写时注意药名、剂型、含量、规格、用量、用法等。如：654-2片10mg氧氟沙星片0.1×12#×1盒S.0.1T.i.d(交病人)（口服可省略不写）复方氨基比林针2mlim.50%GS40mliv.氨茶碱针0.2510min5%GNS500ml10%氯化钾针10mliv.drip.40gtt/min.（药物规格为克时可省略不写）又如：⑶中医处方：每行４味药（也有３味的），注明剂量、剂数、煎法、服法、日期。如：党参15白术10茯苓15陈皮6半夏10砂仁10木香5后下炙甘草53剂水煎服每日1剂复煎(27～29/1)⑷监测仪器使用（方便计时）：如：心电监护仪等。心电监护(27/110Am→)⑸给氧（方便计时）。给氧(27/110Am→)⑹临时护理医嘱：注射、导尿、吸痰、灌肠等。按所做项目书写，有些是护士书写。⑺医疗及护理处置性医嘱：各种穿刺、抢救费、处置费等等。按所做项目书写，有些是护士书写。⑻其他临时性医嘱：抢救时心肺复苏、胸外心脏按压术、人工呼吸术、除颤等等。按所做项目书写。⑼注明执行几次的医嘱：需要测几次血压、体温时。如：每小时测血压１次，共５次⑽出院医嘱：出院、出院所带药物及要嘱咐的事项。如：今天出院×××药×××药上药带出院（二）．长期医嘱长期医嘱是指需要连续执行的医嘱，一般连续执行时间在２４小时以上。长期医嘱单的特点是一经开出，如无停止则一直执行下去。所以需要执行２４小时以上（或说需要多次执行）的医嘱，一般开在长期医嘱单上。未停止的医嘱，在病人出院后作用自动停止。１．长期医嘱单内容一般项目开始栏医嘱栏停止栏计费栏２．长期医嘱包括的常见内容⑴护理：护理常规及等级（内、外、妇、儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、二、三、特级护理）⑵陪护要求：是否需要陪人、护工（整体护理病房）⑶病情通告：病重通知书、病危通知书。⑷监测：常指生命指征监测（神志、T、R、P、Bp、瞳孔等），出入量或尿量监测。⑸饮食规定：一般规定，如禁食、流质、半流质、软质、普通等。特殊规定，指对糖、盐(钠）、脂肪、蛋白质的限制要求，如低盐（钠）饮食、低脂饮食等。或按疾病的要求规定，如糖尿病饮食。⑹住房要求及器具的使用：包房、使用特殊病床、床垫、半卧位架等。⑺药物：包括药名、剂型、含量、规格、用量、用法、次数等。⑻其他治疗及护理医嘱：外治、针灸、功能检查，治疗和煅练等；吸氧、吸痰、鼻饲、胃肠减压、导尿管留置等；翻身、褥疮治疗及护理等；３．长期医嘱书写的一般顺序⑴开始医嘱：日期、时间、签名（×××／×××）、当日次数⑵停止医嘱：日期、时间、签名（×××／×××）、当日次数⑶长期医嘱的书写顺序：护理常规；护理级别；住房及培护要求；饮食规定；病情通告；病情监测；特殊器具使用；其他治疗的原则性医嘱；口服药（顺序为先主要药物，后次要药物。注明药名、剂型、规格、用量、用法、次数）注射药（顺序为先主要药物，后次要药物；先肌注药物，后静脉药物。注明药名、规格、用量、用法、次数）４．药物书写的一般规律口服药：药物名称＋剂型规格×用量每日次数（一般可一行医嘱写完）或规格＋药名＋剂型用量每日次数如：肌苷片0.2×2#T.i.d33%硫酸镁溶液10mlT.i.d注射药：同口服药，但注射药往往有溶媒、溶质，所以多分二行或三行书写。一般为溶媒在前，溶质在后。输液及静注药应注明速度。一些药名太长容许写拉丁文缩写。5%GNS250ml头孢唑啉钠针0.5×6iv.drip.B.i.d40gtt/min皮试()20%甘露醇注射液250mliv.drip.30min(加压)q.8.hInj.VitB10.1im.q.d如：（三）医嘱书写的注意事项楣栏内容（姓名、住院号、科别、病室、床号、页号）填写要准确，完全，不能漏填。医嘱内容：医嘱完整、内容准确、药名、剂型、规格、用量、用法、次数等书写正确。书写规范：1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医嘱单以红字线印制。2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。3、长期医嘱（24小时以上的医嘱），抄录于长期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在该医嘱后填写日期与时间。4、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。书写规范（续）：5、临时医嘱（24小时以内的医嘱）应于执行后抄录于临时医嘱单上，注明执行日期时间。6、抄录医嘱应按时间顺序写，每一条医嘱的第一行应与纵线并齐，一行写不完，第二行应空一格；若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于第二行；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写用时间，医师、护士于头尾两行签名，中间可用”””标记表示。7、患者出院或死亡、手术、转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱，线下正中用红钢笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”或用印章。书写规范（续）：8、医嘱单写满两张后要重新整理医嘱。整理时在原医嘱下面划一条红线，线下正中用红笔写“重整医嘱”（或用印章），标明重整日期，整理者与校对者在前后相应栏内签全名，将继续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。9、根据医嘱本抄录医嘱的护士若发现医嘱有错误，应与医师联系及时纠正。10、日期、时间填写完整。皮试结果阳性用红笔（＋）表示；阴性结果用兰笔（－）表示。字迹清晰，签名正规无错别字，无涂改。再见