肺动脉栓塞的治疗

肺动脉栓塞的治疗江苏省徐州医学院附属医院心内科潘德锋定义肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生在较大栓子阻塞肺动脉24~48小时，支配病灶的支气管动脉同时受损的情况下。肺栓塞中发生肺梗死者不足10%。分类（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或2个以上肺叶者，或栓塞少于2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压≤90mmHg或血压下降≥40mmHg持续50分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。非大块肺栓塞：不属于上述情况。次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。治疗特点：临床医师常遇到并需及时处理的急症之一正确治疗者病死率为8%左右治疗不当者病死率高达25%~30%治疗目的：渡过危急期缩小或消除血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发治疗方法一般治疗及支持治疗药物治疗介入治疗外科治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法一般治疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析绝对卧床胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg~1.0mg静推解除气道痉挛，可给予氨茶碱对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。支持治疗（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。循环支持：血流动力学不稳定•低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。•心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等药物。药物治疗溶栓治疗抗凝治疗溶栓治疗优点：溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞的患者，结果尚不明确有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率溶栓时间窗：症状发作后2周内，2周以上者也可能有效溶栓治疗的指征及原则指征：大块肺栓塞超过2个肺叶血管肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗原则：如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。溶栓禁忌证绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血相对禁忌证:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）近期心肺复苏血小板100，000/mm3妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变肝、肾疾病出血性疾病溶栓方案美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继2200U/kg/h维持12小时静脉滴注rt-PA50~100mg/2h，持续静脉滴注国内常用的溶栓方案：尿激酶2万IU/kg2小时静脉滴注rt-PA50~100mg2小时静脉滴注溶栓治疗注意事项监测：治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能密切监测病人有无出血表现如有穿刺部位的出血，可压迫止血严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。并发症及副作用：出血：血管穿刺部位出血，颅内出血（1~9%）其他：发热、过敏、低血压、恶心、呕吐、肌痛及头痛，主要发生于用SK溶栓。抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血常规，明确是否存在禁忌症抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，6个月对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，2年抗凝治疗的指征及禁忌症指征：肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。禁忌症：血小板减少活动出血凝血功能障碍严重未控制高血压近期手术者等对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用欧洲心脏病学会推荐，负荷量2000-5000U静脉注射或按80U/Kg静脉注射，然后18U/kg/h持续静点或250U/Kg剂量每12小时皮下注射1次，给药速度根据体重调整。每隔4~6小时测APTT，目标是对照值的1.5~2.5倍。大手术后12~24小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟低分子肝素（LMWH）：在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWH剂量不同对于大块肺栓塞不能使用LMWH替代，因为在LMWH治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人华法林抗凝应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用肝素4~5天，至INR达治疗水平至少2天后方可停用肝素或低分子肝素起始剂量为每天华法林2~3mg，华法林口服期间可根据INR调整剂量，INR达治疗水平前，每天应监测INR，治疗前2周每周监测2次，其后根据INR达稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者，每4周监测一次。有效治疗应使INR达2.0~3.0注意：负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR（2.0~3.0），反而有害，因为可引起暂时性高凝状态抗凝治疗并发症及处理出血：最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，INR大于3.0时出血更常见。处理措施：停药口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。皮肤坏死：最重要的非出血性副作用，发生于治疗第一周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。介入治疗20世纪90年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊治急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患者的病死率，改善患者预后介入治疗适应症1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者介入治疗方法导管内溶栓导管血栓捣碎术局部机械消散术球囊血管成型术腔静脉滤器置入术电解取栓术负压吸引取栓术导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落一项研究对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大出血副作用在两组间无显著差别。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。导丝引导下导管血栓捣碎术主要包括猪尾导管、clotbuster导管、hydrolyser导管及改良的hydrolyser导管4种装置猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱，hydrolyser导管最有希望目前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道，具有较好效果局部机械消散术（ATD）ATD是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环装置可将血栓块溶解成13μm的微粒适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者，最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓球囊血管成型术通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术腔静脉滤器置入术（IVC）适应证：对不能抗凝的肺栓塞或DVT病人预防肺栓塞形成尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后，广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病种类：Greenfieldfilter、Bird’snestfilter、VenaTech-LGMfilter、SimonNitiolefilter等种类外科治疗外科取栓肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）外科取栓主要目的：避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所致的死亡。适应症：急性大块肺栓塞，伴有休克、收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下、中心静脉压增高等情况，有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗反应差理想病人：肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和右心房插管，进行常温体外循环，不夹闭主动脉，通过竖切口取出主肺动脉的血栓，然后常规吸引以祛除最远端血栓，手术死亡率较高建议肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。应用可撤除的滤网，如果10~14天后静脉造影远端无血栓则可撤除滤网外科取栓手术方法慢性栓塞性肺动脉高压定义：肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致治疗：内科对慢性栓塞性肺动脉高压的治疗多是对症处理，疗效不满意，肺移植术因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用于终末期患者。肺动脉血栓内膜剥脱术的死亡率降至5%~7%，并获得良好的中远期效果而成为首选根治方法肺动脉血栓内膜剥脱术适应症：术前估计血栓位于手术可及的范围之内，术前明确血栓所在的位置和范围很重要，一般必须进行肺动脉造影，血栓栓塞位于亚肺段水平以上而远端累及较少的病变是良好的适应症不伴有危及生命的其他疾患肺血管阻力（PVR）＞300dyne·sec·cm-5PVR＜300dyne·sec·cm-5但明确血栓位于单侧肺动脉并引起劳力性呼吸困难的患者手术在低温体外循环及深低温（18℃~20℃）停循环辅助下进行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术野。当鼻咽温度达18℃时，升主动脉阻断，经主动脉根部灌注冷晶体停跳液。每次停循环时间限制在20min之内，之后恢复关注10min。先清除右肺动脉，然后清除左侧，均至亚段水平。剥离时需轻柔、渐进。血栓内膜清除后，恢复循环。探查三尖瓣和右房，必要时行三尖瓣成型术。当血流动力学稳定且体温正常时，停体外循环肺动脉血栓内膜剥脱术手术方法术前：给以强心利尿等治疗，改善右心功能，加强支持治疗术前1周停用抗凝剂安置下腔静脉滤器，防止下肢静脉产生的栓子进入肺循环术后：预防再灌注肺水肿和肺动脉高压（术后主要死因）预防再灌注肺水肿：限制液体入量、提高胶体渗透压及加强利尿，同时进行呼