日间手术麻醉专家共识

广西医科大学第六临床医学院第六附属医院日间手术麻醉专家共识（2016）玉林市第一人民医院麻醉科黄海林日间手术的概念开展日间手术及麻醉的基本条件日间手术的种类离院标准术后随访日间手术患者的选择日间手术的麻醉前评估与准备日间手术的麻醉中监测及选择日间手术的麻醉后管理国际日间手术学会（IAAS）定义（2003年）：病人、入院和出院在1个工作日中完成的一种手术模式。日间手术麻醉专家共识（2016）Ambulatorysurgery术前检查手术术后观察日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术与传统手术、门诊手术的不同放在门诊对各方面提出更高要求尽量缩短门诊手术日间手术手术麻醉表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉手术技术手术范围局限在身体表面、使用简单的手术器械范围涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备术后恢复无特殊要求严格的控制和管理日间手术室条件与住院手术室一致配备常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。相关人员应具备资质，获得医院及相关部门授权。日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术及麻醉的基本条件日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术的种类原则选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。日间手术不同于传统手术模式，手术患者应严格筛查，以确保患者能安全进行日间手术。ASAⅠ或Ⅱ级患者。年龄：一般建议选择１岁以上至65岁以下的患者。结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小。预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术患者的选择全身状况不稳定的ASAⅢ级或Ⅳ级患者。高危婴儿或早产儿。估计术中失血多和手术较大的患者。可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者（如恶性高热家族史，过敏体质者）。近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。困难气道。估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者（根据ASA推荐使用STOP－BANG筛查工具，表１）。吸毒、滥用药物者。心理障碍、精神疾病及不配合的患者。患者离院后24h无成人陪护。日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术患者的选择项目回答1打鼾（Ｓ）：您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）？是否2疲劳（Ｔ）：您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗？是否3观察（Ｏ）：曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗？是否4血压（Ｐ）：您患有高血压或目前正在进行高血压治疗吗？是否5BMI（Ｂ）：BMI＞35kg／ｍ２？是否6年龄（Ａ）：＞50岁？是否7颈围（Ｎ）：＞40cm？是否8性别（Ｇ）：男性？是否日间手术麻醉专家共识（2016）表１阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前STOP－BANG筛查诊断注：各条目回答“是”者计１分，“否”者计０分；OSAS风险增高：３个或以上问题回答“是”；中至重度OSAS风险：６个或以上问题回答“是”日间手术麻醉专家共识（2016）麻醉前评估与准备麻醉评估门诊（APEC）评估方法评估内容术前检查准备术前须知用药评估内容：病史、体格检查、辅助检查。具体评估内容参照住院患者的评估。术前检查及准备：与住院患者必需的检查项目一致。麻醉前评估与准备日间手术麻醉专家共识（2016）术前须知及用药：术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照ASA术前禁食规定：术前8h禁食固体食物，术前至少2h禁止摄取清亮液体。做好患者的术前宣教以及咨询工作，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药。麻醉前评估与准备日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术麻醉专家共识（2016）麻醉的监测基本监测氧合通气循环扩展监测尿量中心静脉压有创动脉压PETCO2体温脑功能呼吸力学血液生化血气分析凝血功能肌松监测肺动脉压心排出量麻醉深度超声监测日间手术的麻醉方法MAC全身麻醉麻醉深度监测、肌松监测、靶控输注技术及静－吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用，有利于日间手术患者术毕快速苏醒。气道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。喉罩作为一种声门上的通气装置，是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道，术中可保留自主呼吸，可行机械通气，特别适用于日间手术麻醉。麻醉药物总的选择原则：起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。临床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间手术。日间手术的麻醉方法１、麻醉恢复：早期恢复（第一阶段）：此阶段通常在PACU中进行，监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等，至改良Aldrete评分（表２）达到离开PACU的标准。２、术后镇痛：有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。术后及时评估疼痛(表3)，如果疼痛NRS评分＞３分，应及时治疗。日间手术的麻醉后管理３、术后恶心呕吐：术后恶心呕吐（PONV）是延长日间手术患者住院时间的第二大因素。女性、术后使用阿片类镇痛药者、非吸烟者、有PONV史或晕动症、年龄（成人＜50岁）是主要的危险因素。对于有发生PONV中度风险的患者，应采用１～２种干预措施进行预防；对于高风险患者，建议采用联合治疗（≥２种干预措施）和（或）多形式治疗预防。预计PONV发生率高的患者，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；避免应用氧化亚氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化；给予患者补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗（表５）。具体可参照《术后恶心呕吐防治专家共识》。日间手术麻醉专家共识（2016）日间手术的麻醉后管理离院标准评分（分）1运动能够自主或根据指令移动四肢，肌力４级２自主或根据指令移动两个肢体，肌力２级１不能自主或根据指令移动肢体，肌力０级０2呼吸可深呼吸和随意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１无呼吸０3循环血压波动±20％以下２血压波动±20％～49％１血压波动±50％以上０4意识完全清醒２嗜睡但可被叫醒１对刺激无反应０5氧饱和度吸空气SPO2＞92％２需吸氧才能维持SPO2＞90％１吸氧条件下SPO2仍＜９０％０日间手术麻醉专家共识（2016）表２改良Aldrete评分标准项目指标评分（分）1面部表情放松1稍紧张、皱眉2非常紧张、眼睑紧闭3面部抽搐、表情痛苦42上肢运动无运动1稍弯曲2手指屈曲、上肢完全弯曲3持续弯曲状态43机械通气时的顺应性耐受良好1咳嗽但大多数时间能耐受2人机对抗3无法控制呼吸44合计12日间手术麻醉专家共识（2016）表３NRS评分标准药物剂量给药途径1对乙酰氨基酚40～50mg.kg-1.ｄ-1口服、静脉2双氯芬酸５０ｍｇ／次３次／天口服3布洛芬0.4～0.6mg／次，３～４次／天口服、静脉4酮洛酸30mg／次，２～３次／天静脉5氟比洛芬酯50mg／次，４次／天静脉6氯诺昔康8mg，２次／天口服、静脉7帕瑞昔布40mg，２次／天静脉8塞来昔布100～200mg，２次／天口服日间手术麻醉专家共识（2016）表４常用NSAIDS药物剂量时点1地塞米松4～5mg静注诱导时2多拉司琼12.5mg静注手术结束时，时机可能不影响效果3氟哌利多0.625～1.25mg静注手术结束时4麻黄碱0.5mg／ｋｇ肌注5格拉司琼0.35～3mg静注6氟哌啶醇0.5～2mg肌注／静注7甲强龙40mg静注8昂丹司琼4mg静注，8mgODT手术结束时9帕洛诺司琼0.075mg静注诱导时10异丙嗪6.25～12.5mg静注11雷莫司琼0.3mg静注手术结束时12东莨菪碱皮肤药贴前晚或手术前2h13托烷司琼2mg静注手术结束时日间手术麻醉专家共识（2016）表５用于预防成人PONV的止呕药剂量和时点表图1Wong-Baker面部表情量表日间手术麻醉专家共识（2016）1、按麻醉后离院评分标准（PADS，判定患者能否离院，总分为10分，≥９分者方可离院（建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分—改良Aldrete评分，当满足了改良Aldrete评分标准后，再采用改良PADS评分，评价患者是否达到离院标准）。２、患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话。３、麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患者日间手术中心联系电话以备急需。４、椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。若患者达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。日间手术麻醉专家共识（2016）离院标准表６麻醉后离院评分标准离院标准评分（分）1生命体征波动在术前值的20%之内2波动在术前值的20%-40%1波动大于术前值的40%02活动状态步态平稳而不感头晕，或达到术前水平2需要搀扶才可行走1完全不能行走03恶心呕吐轻度：不需治疗2中度：药物治疗有效1重度：治疗无效04疼痛VAS0-3分2VAS4-7分1VAS7-10分05手术部位出血轻度：不需换药2中度：最多换2次药，无持续出血1重度：需换药2次以上，持续出血0术后回访24小时2、扁桃体或者腺样体肥大的小朋友术前有感冒症状，能否继续手术？1、腺样体切除术能否在日间门诊手术进行，有什么注意事项？可以安排为日间门诊手术，但要注意术后7-10天患者进食宜选择偏软质的食物，并注意营养均衡；还得密切观察是否存在术后出血。综合判断：如果有发热、急性活动期的上呼吸道感染，应该在病情稳定后择期手术；如果上呼吸道感染的治疗接近尾声，无呼吸异常，可以继续手术，但得加强监测。牙科：拔牙、复位、面部骨折皮肤科：皮肤病变切除普通外科：活检、内镜检查、包块切除、痔切除、疝修补术、腹腔镜下手术、静脉曲张手术妇科：宫颈楔形切除术、扩宫和刮除术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除、输卵管结扎、阴式子宫切除眼科：白内障摘除、睑板腺囊肿切除，鼻泪管再通、斜视矫正、测眼压骨科：前十字韧带修复、关节镜、拇囊炎切除、腕管松解、闭合减压等耳鼻喉科：增殖体切除术、喉镜检查、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除术、鼻整形术、扁桃体摘除术、中耳整复术疼痛门诊：化学性交感阻断、硬膜外注射、神经阻滞整形外科：基底细胞癌切除、唇裂修复、吸脂术，乳房整形，耳整形，疤痕修复。鼻中隔鼻成形术，皮肤移植泌尿外科：尿道手术、包皮环切、膀胱镜检查、碎石、睾丸切除、前列腺活检、输精管吻合术。摘自Anesthesia，millerR.D.主编，第六版适合在日间（门诊）进行的手术种类、科别麻醉与外科技术的不断发展，日间手术将会得到进一步的发展，充分体现日间手术的优势，节约医疗资源，降低患者的医疗费用，减少患者发生医院交叉感染的几率。实施日间手术的宗旨是确保患者手术和麻醉安全，达到患者舒适、无痛、满意康复的目的。应做好如下工作:加强日间手术的规范化管理，培养医护人员具有高度的责任心，制定科学的管理制度，建立合理、优化的手术、麻醉和复苏的工作流程，按照住院患者的麻醉质量管理和质量控制标准，不断地提高麻醉医生的麻醉操作技能和麻醉管理技术，合理利用短效、速效的麻醉性镇痛药、全麻药和肌松药，符合平衡麻醉的原则，从而促进患者安全、舒适、满意地康复出院。广西医科大学第六临床医学院第六附属医院病例讨论患儿：男，3岁，因“发现阴囊肿物1月余”入院。入院查体：Bp90/55m9Hg，HR98次/分，RR22次/分，T36.30C.体重16.5kg。心、肺、腹部查体无特殊。专科情况：右侧阴囊可触及一3.0*1.5*1.5cm肿物，囊性感，境界清