第一部分病历采集与病例分1

第一部分病历采集与病例分析（第二单元病例分析第二单元病例分析一、浅龋[概述]浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。[诊断要点]1．窝沟浅龋(1)视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。(2)探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出(卡针感)；或用探针尖端能钩住浅洞。2．平滑面浅龋(1)视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。(2)邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。[鉴别诊断及其依据]1．正常窝沟窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。2．轻症釉质发育不全平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。3．氟牙症氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。[治疗原则]1．光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。2．接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。3．已经有实质性缺损并形成浅洞的，应行充填修复术，以终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。[病例分析]某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。1．诊断左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。3．注意事项两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体独立。[思考题]1．试述窝沟浅龋的诊断要点。2．试述平滑面浅龋的诊断要点。3．试述窝沟浅龋与正常窝沟的鉴别要点。4．试述浅龋的治疗原则。5．试述药物治疗、再矿化治疗、窝沟封闭治疗的适应证。二、中龋[概述]中龋龋损已由牙釉质发展到牙本质浅层。此时因牙本质较牙釉质有机物成份多，且有许多牙本质小管，因此，龋病进展较快。当龋病发展到釉牙本质界时，可迅速横向发展，并沿牙本质小管纵深发展，形成具有一定深度的龋洞。中龋患者多有主观症状。但由于个体的差异和病变进展速度的不同，症状也不一定完全相同。当龋病进展缓慢，在相应髓腔壁上形成的修复性牙本质。足以阻挡外界刺激的传人时，患者就可以完全没有主观症状。相反，急性龋因病变进展迅速，相应髓腔壁来不及形成修复性牙本质，外界刺激较易传人牙髓时，患者就会有较明显的自觉症状。[诊断要点]1．患者遇酸甜饮食有酸痛感，对过冷、过热食物也有类似不适，冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。2．检查可发现肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。龋洞内有软化牙本质、食物残渣、大量细菌及其产物等腐质，去净腐质后洞底位于牙本质浅层。3．探查洞底时，患者可感觉酸痛，术者有明显软感。注意：邻面中龋症状不明显，探查不仔细时较易漏诊。故怀疑有邻面龋时，可借助X线片(患牙邻面有x线透射区)明确诊断。[鉴别诊断及其依据]中龋有典型的色、形、质改变，因此诊断不难，临床也无类似病变需进行鉴别。[治疗原则]中龋一旦发现，应彻底去净龋坏组织并予充填修复，以及时终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。[病例分析]某患者，女，36岁。因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。近中牙合面有一墨浸状、直径约3mm的圆龋洞，探诊该洞深约3mm，有软感和酸痛感，去净腐质后达牙本质浅层，请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。1．诊断左上6牙合面中龋。诊断依据：左上6近中牙合面有色、形、质改变，且已形成中等深度的龋洞。本例患牙中龋，病变已侵犯到牙本质层，故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，银汞合金永久充填。3．注意事项中龋治疗时应予垫底，以免理、化刺激对牙髓的损伤。[思考题]1．试述中龋的诊断要点。2．试述中龋的治疗原则。3．中龋行充填修复术时，为什么要垫底?三、深龋[概述]深龋龋损已进展到牙本质深层。临床上可见很深的棕黑色龋洞，即使是邻面深龋也可在患牙拾面边缘嵴的相应部位透出墨浸状黑色，较易探查到。洞内有大量腐质，机械去除腐质时，患者大多感觉酸痛难忍。深龋患者主观症状明显，多有激发痛(比中龋更明显)和食物嵌塞痛。但某些慢性龋患者，因修复性牙本质较厚，对温度、化学刺激和探诊检查可无明显疼痛反应。[诊断要点]1．患者大多遇冷、热、酸、甜饮食出现明显激发痛，尤其对冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意：深龋绝无自发痛。2．检查患牙有深达牙本质深层的棕黑色深洞，洞内有大量软化牙本质、食物残渣，易于探查。邻面隐匿性龋，临床检查较难发现，应结合患者主观症状，仔细检查。必要时可在处理过程中除去无基釉质后再行诊断。3．探查洞底时患者极为敏感，但无露髓孔。4．叩诊无不适。5．牙髓活力测试，反应与正常对照牙相同。[鉴别诊断及其依据]深龋鉴别诊断时，确定牙髓状况最为重要。如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填，则会出现严重的并发症。1．可复性牙髓炎其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应：温度测试时，可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛，去除刺激后，疼痛持续片刻即消失；而深龋患牙，只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。临床难以鉴别时，可先行安抚、观察，然后再酌情处理。2．慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛，或有急性发作史，晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝，牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应；深龋无叩诊不适感，无自发痛，牙髓活力测试反应正常，去净腐质后探查洞底极其敏感。[治疗原则]1．术前确定患牙牙髓状况以防误诊误治；术中注意保护牙髓，严防意外穿髓。2．根据患牙牙髓状况和龋坏组织去除的程度，正确选择治疗方法：(1)能去净腐质，牙髓活力测试正常者，行双层垫底永久充填。(2)能去净腐质，牙髓活力测试出现“一过性疼痛”者，先安抚再酌情处理。(3)患牙不能去净腐质的近髓深龋，牙髓活力测试正常时，行间接盖髓术，一般选用“二次去龋法”。(4)近髓深龋难以与可复性牙髓炎鉴别时，可先行安抚治疗观察，然后再酌情处理。[病例分析]某患者，男，48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。检查：左下6远中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，叩诊(—)，冷热诊反应同对照牙，但如冷刺激进入到龋洞时，有明显激发痛，刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。1.诊断左下6牙合面深龋诊断依据：左下6近中牙合面色、形、质改变明显，已形成深龋洞；患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状，但无自发痛，冷热诊反应同对照牙。2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，行间接盖髓术。3．注意事项(1)治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤，严禁意外穿髓。(2)行间接盖髓术时，应依据患牙洞底牙本质厚度决定：是采用一次去龋法还是二次去龋法；如为一次去龋法，其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。[思考题]1．试述深龋的诊断要点。2．试述深龋与可复性牙髓炎的诊断要点。3．试述深龋与慢性闭锁性牙髓炎的鉴别要点。4．临床上如深龋与可复性牙髓炎难以鉴别时，其处理原则是什么?5．试述深龋的治疗原则。四、猖獗龋[概述]龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。猖獗龋是急性龋的一种，病变进展迅速，多数牙齿、多个牙面在短期内同时患龋，又称猛性龋；因其常见于颌面及颈部接受放疗的患者，故又称放射性龋。此外，有些舍格伦综合症患者及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量明显减少或口腔卫生极度不良也可发生猖獗龋。[诊断要点]1．患者可在较短的时间内(6—12个月)，全口多数牙齿同时患龋，连平时不易患龋的下前牙、不易滞留菌斑的前牙切端、后牙牙尖等部位均可患龋。2．龋病进展极为迅速，患牙可在一年时间内变成残冠或残根。3．患者多伴有严重全身性疾病，如口干综合症，或为头颈部肿瘤行放射治疗者，其共同特征是患者唾液量较正常人明显减少。[治疗原则]1．病因治疗积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生，保持牙面清洁，努力控制菌斑。2．充填法治疗因龋损严重，其治疗应按以下步骤进行：(1)尽快在短期内将全部龋齿腐质去净并行暂时充填，以及时终止龋病发展。(2)去腐时应予适当的预防性扩展，并将洞缘扩展至自洁区，以防再次发生龋损。(3)当病因治疗奏效、龋病进展得到控制时，换行永久充填，恢复患牙的形态和功能。[病例分析]某男患者，58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。检查：全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～1．5mm的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。1．诊断全口牙齿猖獗龋。诊断依据：患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。2．治疗尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时，换行永久充填。3．注意事项(1)去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。(2)在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。[思考题]1．试述猖獗龋的诊断要点。2．试述猖獗龋的治疗原则。五、急性牙髓炎[概述]急性牙髓炎的临床特点是发病急，具有特征性剧烈疼痛。临床上大多属于慢性牙髓炎急性发作，龋源性尤为显著。单纯的原发性急性牙髓炎临床较为少见，多因物理损伤、化学刺激所致。[诊断要点]1．患者有典型的疼痛症状：自发性、阵发性、放散性锐痛或跳痛，夜间加重、遇冷热刺激加剧，疼痛不能定位。2．患牙可查到深龋等引起牙髓病变的牙体损害。3．龋洞探诊多有剧痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少许脓血流出。晚期患牙有叩痛。4．牙髓活力测验，尤其是温度诊有助于患牙的定性定位。温度诊反应极其敏感或为明显激发痛。刺激去除后，疼痛仍要持续一段时间。也可表现为“热重冷缓”。[鉴别诊断及其依据]1．三叉神经痛发作有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛；三叉神经痛很少在夜间发作；温度刺激并不引发疼痛。2．龈乳头炎疼痛性质为持续性胀痛；对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛；患者对疼痛多能定位；患牙龈乳头红肿、触痛明显。3．急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛；患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患；上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。[治疗原则]1．保存活髓对年轻恒牙的早期牙髓炎，临床可酌情选用盖髓术或活髓切断术，尽可能保存全髓或根髓。2．保存患牙对不宜保存活髓者，或保存活髓失败者，临床可酌情选用干髓术、根管治疗术、牙髓塑化术等方法，以保存患牙。3．严格遵循无菌、无痛原则。急性期应先行应急治疗，以缓解症状，减轻患者痛苦。4．尽量保留牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。[病例分析]某患者，男，48岁。自诉左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛难忍就诊。检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊(—)。冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。1．诊断左下6急性牙髓炎。诊断依据：患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状，温度测试阳性，叩诊阴性。2．治疗(1)应急治疗首先开髓引流，缓解患牙急性症状。(2)待