初见真实世界研究

初见真实世界研究首都医科大学附属北京佑安医院肝病免疫科陈杰真实世界研究初印象•1定义•2特点•3RWS与RCT•4优与劣•5应用定义•真实世界研究（Realworldstudy），指在真实的临床、社区或家庭环境下获取的多种数据，从而评价某种治疗措施对患者健康真实影响的研究。•真实世界证据与其他证据的本质区别不在于研究方法和试验设计，而在于获取数据的环境，即真实世界研究的数据来源于医疗机构、家庭和社区，而非存在诸多严格限制的科研场所。ShermanRE,AndersonSA,DalPanGJ,etal.Real-WorldEvidence-WhatIsItandWhatCanItTellUs?[J].NEnglJMed,2016,375(23):2293-2297.特点•１.数据来源：•广泛•包括除传统临床试验以外的相关医疗数据，如医疗健康记录、医疗保障数据、医疗产品及疾病注册登记等•2.研究设计•真实世界研究并不是一种独立的、新的研究方法，而是包括多种不同类型的研究设计•2.1观察性真实世界研究•描述性研究：病例个案报告、病例系列、横断面研究•分析性研究：队列研究、注册研究、巢式病例对照研究、病例对照研究•改良的设计方案：续断性时间序列•钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT-2i)对2型糖尿病并发冠心病患者的心血管保护作用2.2试验性（干预性）真实世界研究：KosiborodM，CavenderMAJFuAZ，eta1．Lowerriskofheartfailureanddeathinpatientsinitiatedonsodium-glucosecotransporterｐＲＣＴ实效性或实用性随机对照试验（ｐＲＣＴ）ｐＲＣＴ在真实世界条件下开展干预性研究，常见方式是对临床已使用的不同干预措施进行随机分组，在尽量贴近临床实际情况下对患者进行干预和随访，并针对患者、临床医生或医疗卫生决策者有重要价值的结局进行评价。在ｐＲＣＴ的设计中，尽管使用了随机手段，但患者在研究中所处的环境、干预措施实施和随访过程、数据和结局的收集方式等都是在尽可能贴近真实条件下进行脊髓灰质炎Salk疫苗现场试验唐立,康德英,喻佳洁,等.实效性随机对照试验:真实世界研究的重要设计[J].中国循证医学杂志,2017(9):999-1004.hermanRE，AndersonSA，DalPanGJ，eta1．Real—worldevidence一-Whatisitandwhatcanittellus}[J]．NEnglJMed，2016，375(23)：2293．2297．RWS与RCT优与劣•优点：•（１）真实世界研究关注实际疗效或“效果”•（２）样本量通常较大，利于解决罕见疾病和事件的相关问题，利于评价不同人群之间干预效果的差异（亚组分析）；•（３）可利用已有的电子病历、医保数据等，实现快速设计与收集大样本数据、统计效能不仅高；对更有广泛临床意义的结局指标，如治愈率进行评价；评价取得结果的投入•（４）干预措施符合临床实际、临床实践环境，无盲•法，无安慰剂，容易被研究对象接受，较容易通过伦•理审查，成本-效益更优；•（5）最重要的是，真实世界研究提供了传统ＲＣＴ无法提供的证据，包括真实环境下干预措施的疗效、长期用药的安全性、依从性等优与劣•缺点•（１）设计的局限性•研究对象纳入限制较少，人群异质性较大，基线特征和其他影响疗效与预后的因素在比较组间的不均衡性，可导致结果偏倚；•即使采用复杂的统计学方法减少这些混杂因素的影响，但这种分析方法也仅能处理已知的混杂因素，无法处理未知的混杂因素。•（２）数据的准确性、完整性应用梁立荣.真实世界研究的是与非[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(5):323-326.中国临床医学真实世界研究施行规范简介•1.RWS的意义•2.RWS的研究类型•3.RWS的实施•4.小结中国临床医学真实世界研究施行规范专家委员会.中国临床医学真实世界研究施行规范[J].解放军医学杂志,2018,43(1):1-6.RWS的实施•1RWS的样本量计算•2RWS的伦理评估•3RWS的患者随访管理•4RWS的数据管理•CFDA2016年颁布的《临床试验数据管理工作技术指南》•临床试验数据的标准化：本规范建议采用临床数据交换标准协会(ClinicalDataInterchangeStandardsConsortium，CDISC)标准进行数据规范，建议依照MedDRA，世界卫生组织药物词典，WHOART术语集等进行数据标准化。•数据管理的工作流程•5RWS的数据分析•6RWS研究的质量控制真实世界研究标准：RECORD清单和GRACE清单的解读•RECORD清单：•观察性流行病学研究报告规范STROBE的扩展板“RECORD声明”即“常规医疗数据研究的报告规范声明•RECORD2015年10月•常规医疗数据是指“无特定预先研究问题设计地采集的数据”RECORD声明主要关注3个方面的内容：数据库的特征；诊断编码的验证、暴露和结局的识别规则；每条数据记录的链接方法廖星,章轶立,谢雁鸣.真实世界研究标准:RECORD清单和GRACE清单的解读[J].中国中药杂志,2015,40(24):4734-4738.使用常规收集卫生数据开展观察性研究的报告规范-RECORD规范聂晓路,彭晓霞.使用常规收集卫生数据开展观察性研究的报告规范-RECORD规范[J].中国循证医学杂志,2017(4):475-487.使用常规收集卫生数据开展观察性研究的报告规范-RECORD规范举例•RECORD1.1：在题目或摘要中明确使用的数据类型。可能的话，应包含所使用数据库的名称。•RECORD1.2：如需要，应在题目或摘要中报告研究发生的地理位置和时间窗。•RECORD1.3：如果研究实施了数据库的链接，应在题目或摘要中给予清晰阐述。•实例•①“2010年结肠镜检查后穿孔和出•血：基于法国综合健康保险数据（SNIIRAM）”。•②“荷兰医院标准化死亡率（HSMR）方法和心脏•外科手术：使用医院管理数据为基准的国家队列•与临床数据库比较”EricIBenchimol，LiamSmeeth．AstridGuttmann．eta1．Thereportingofstudiesconductedusingobservationalroutinely—collectedhealthdata(RECORD)statement.PLOSMed，2015，doi：10．1371／journa1．pmed．1001885GRACE清单•GRACE清单：好的比较效益研究准则•2010年GRACE准则提出•主要内容是关于观察性研究的准则，比如大样本的贴近真实世界的队列研究。•与STROBE等规范关注观察性研究报告过程不同，GRACE旨在评价比较效益研究领域中观察性研究的质量。•3组问题：•是否在实施前已经详细制定了研究计划?•研究的执行，分析和报告是否从好的临床实践出发，报告是否足够详细可以用来准确评价和重复?•CER结果的解释对研究人群来说能有多大程度的真实有效?GRACE清单GRACE清单