第24章 利尿药及脱水药(13医本)

1Chapter24利尿药和脱水药Diuretics＆OsmoticDiuretics2InstructionalObjectives（教学目标）1.列举利尿药的分类及代表药。2.简述高效、中效利尿药的作用、用途及主要不良反应。3.列举下列情况首选药：急性肺水肿脑水肿一线抗高血压对抗醛固酮3利尿药DiureticsDiureticsaredrugsthatactonthekidneys(肾脏)toincreaseurinevolumebyreducingsodiumandwaterreabsorption.Theyareusedtotreatedema(水肿)andsomeunedemadiseasessuchashypertension(高血压),kidneystonesandhypercalcaemia(高血钙症).图3-2各种利尿药的效价强度和最大效应比较环戊噻嗪氢氯噻嗪呋噻米氯噻嗪P235【ClassificationofDiuretics】（利尿药分类）高效利尿药(袢利尿药)：呋噻米、布美他尼、依他尼酸中效利尿药(噻嗪类)：氢氯噻嗪低效利尿药保钾利尿药：螺内酯，氨苯喋啶碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇§1.利尿药作用的生理学基础Thephysiologicalbasisofactionsofdiuretics7（一）肾小球滤过（glomerularfiltration）原尿：180L终尿：1-2L（二）肾小管重吸收（reabsorptioninrenaltubules）891.近曲小管(proximaltubules)CO2+H2O碳酸酐酶H2CO3H++HCO3-（-）碳酸酐酶H+↓Na+重吸收↓利尿乙酰唑胺通过H+-Na+交换，Na+主动重吸收。H+来自：（-）112.髓袢:升支粗段髓质部和皮质部35%NaCl主动重吸收K+-Na+-2Cl-共同转运系统高效利尿药(Loopdiuretics)(-)髓袢升支粗段髓质部和皮质部NaCl重吸收，影响尿的稀释和浓缩。123.远曲小管(Distaltubule)10%NaCl重吸收。中效利尿药(Moderateefficacydiuretics):(-)远曲小管近端NaCl重吸收，影响尿的稀释。Na+-Cl-共同转运系统134.集合管（collectingduct）K+-Na+交换（醛固酮调节）留Na+排K+保钾利尿药(-)K+-Na+交换利尿留K+排Na+2%～5%NaCl重吸收。14乙酰唑胺高效类噻嗪类留钾类15§2.常用利尿药(Individualdiuretics)一、袢利尿药(loopdiuretics)高效利尿药Highefficacydiuretics呋塞米furosemide依他尼酸ethacrynicacid布美他尼bumetanide16呋噻米Furosemide(速尿)[fjuə'rəusəmaid]【Mechanism】机理影响尿的稀释和浓缩Site：(-)K+-Na+-2Cl-共转运系统Mode：Effect：髓袢升支粗段髓质部和皮质部17【Characteristics】特点1.利尿作用快、强、短（24h排尿50～60升）2.↑肾血流量3.↑Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排泄181.急性肺水肿、脑水肿Acutepulmonaryedemaandbrainedema呋噻米血容量↓LVEDP↓肺水肿↓利尿扩张静脉回心血量↓首选【ClinicalUses】20QuestionWhatiscardiacasthma(心源性哮喘)?Whyshouldfurosemide(呋噻米)beusedforcardiacasthma?212.各种严重水肿seriousedemas肾病综合征、肾炎、肝硬化腹水慢性充血性心衰（CHF）补K+3.急、慢性肾衰renalfailure↑肾血流和尿量，↓肾小管萎缩和坏死。4.加速某些毒物的排泄Detoxification5.高钙血症：↑钙排泄，↓血钙。22低血容量低血钾低血钠低氯碱血症、低血镁【Adversereactions】不良反应1.水、电解质紊乱Water＆electrolytedisturbance低血钾：↑强心苷对心脏的毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷。232.耳毒性Ototoxicityhearinglossordeafness(耳聋)禁与氨基苷类（aminoglycosides）合用3.高尿酸血症:诱发痛风4.其他：胃肠道反应(GIreactions)过敏反应(allergicreactions)24二、中效利尿药Moderateefficacydiuretics氢氯噻嗪hydrochlorothiazide[͵haidrə͵kləurəu'θaiəzaid]【Actions】作用1.利尿作用DiureticactionMode:（-）Na+/Cl-共转运系统→（-）NaCl重吸收Site:远曲小管近端Effect:影响尿稀释252.抗利尿作用Anti-diureticaction3.降压作用Hypotensiveeffect初期：利尿→血容量↓长期：扩张外周血管排Na+→血浆渗透压↓→口渴↓Characteristics(特点)↑Cl-、Na+、K+、HCO3-排泄↑Ca2+重吸收26【Clinicaluses】临床用途【Adversereactions】不良反应1.水肿（edema）:轻、中度水肿2.尿崩症3.高血压（hypertension）：一线降压药4.高尿钙症伴有肾结石1.低血钾、低血镁、低氯碱血症2.高尿酸、高血糖、高血脂27螺内酯(安体舒通)【Action】作用竞争性对抗醛固酮的作用→保K+排Na+→利尿【Uses】用途1.与醛固酮↑有关的顽固性水肿2.充血性心衰(CHF)【Adversereactions】不良反应1.高血钾；2.性激素样副作用。三、保钾利尿药（低效能Lowefficacydiuretics）28氨苯喋啶、阿米洛利1.直接（-）K+-Na+交换；2.与排钾利尿药合用治疗水肿；3.引起高血钾。四、碳酸酐酶抑制药(Carbonicanhydraseinhibitor)乙酰唑胺治疗青光眼、急性高山病。Question治疗青光眼及青光眼禁用的药物有哪些？29五、渗透性利尿药Osmoticdiuretics脱水药Dehydrant【Commoncharacteristics】（共性）1.易被肾小球滤过;2.难被肾小管重吸收;3.无其它药理作用。30甘露醇mannitol【Actions】作用1.脱水作用2.利尿作用iv→血浆渗透压↑→组织间液水分向血浆转移→组织脱水（20%高渗溶液）（1）循环血容量↑→肾小球滤过率↑（2）（-）NaCl重吸收→髓质高渗区不能形成→水重吸收↓31【Clinicaluses】临床用途1.脑水肿(brainedema):首选2.青光眼(glaucoma)3.预防急性肾衰（1）脱水→肾间质水肿↓（2）↑尿量→稀释肾小管内有害物质【Contraindication】（禁忌症）慢性心功能不全、活动性颅内出血。32女性患者22岁，在一次车祸中头部严重受伤，脑水肿，下列不宜选用的药物是：A．呋塞米B．甘露醇C．螺内酯D．布美他尼E．依他尼酸33对呋塞米(速尿)的描述错误的是：A.为高效利尿药B.增加肾脏血流量C.各种水肿首选D.过度利尿可导致低血钾E.与氨基苷类合用增加耳毒性