不明原因消化道出血的概念及病因

不明原因消化道出血的概念及病因南京医科大学附属南京第一医院孙士其不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血（OGIB）:是指常规的消化内镜（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲部的结肠镜检查）和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。不明原因消化道出血的概念可分为不明原因的隐性出血,表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性不明原因的显性出血，表现为黑便、血便等肉眼可见的出血。导致常规检查不能明确出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎症、机械损伤、血管、肿瘤、全身疾病及邻近器官病变等因素,临床医师对引起出血的复杂病因缺乏认识,导致对其诊断的困难;病变可能位于内镜难以达到的部位,如Treitz韧带远端、空肠及回肠近段的血管畸形、肿瘤、动脉小肠瘘、胆道出血、克罗恩病及憩室等;除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显在内镜检查时可能发现不止一处的出血;导致常规检查不能明确出血病灶的因素医师本人将不熟悉的病变误认为是由于内镜检查操作引起的创伤缺乏内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶已停止出血，难以发现或易被忽略临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致OGIB病因与其他病史（一）上消化道来源：1.食管/胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎/溃疡/吻合口溃疡/食管贲门粘膜撕裂症，卓-艾综合症，输入袢残端溃疡/糜烂，食管/胃/十二指肠静脉曲张，Cameron糜烂伴食管裂孔疝，Dieulafoy病变，胃窦血管扩张（西瓜样胃），门脉高压性胃病，2.小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，Meckel憩室，Crohn病，（二）下消化道来源1.结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他肠炎，感染（如钩虫、鞭虫、类圆线虫、蛔虫、结核性小肠结肠炎、阿米巴病、巨细胞病毒）2.直肠：肛裂痔疮（三）任何胃肠道来源肿瘤（尤其小肠），血管扩张/血管发育不良，口服药物引起的出血（如NSAID，抗凝剂），血管炎/血管瘤，主动脉肠瘘，其他肿瘤（Kaposi肉瘤、淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛吸血管扩张（如Osler-weber-rendu综合症），蓝色橡皮疱痔综合症，淀粉样变性病，肝肾等脏器衰竭，放射引起的粘膜损伤（四）肠道外来源胆道出血，胰腺出血，长跑后，人为因素OGIB病因与年龄年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定的意义40岁的患者:多见于小肠肿瘤如小肠淋巴瘤、类癌、美克尔（Meckel）憩室、Dieulafoy病、遗传性息肉病、克罗恩病、肠型过敏性紫癜或复合型过敏型紫癜等。40岁的患者:见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概占40%）、慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃疡、大的食管裂孔疝囊内糜烂（Cameron糜烂）、抗凝药物以及其他少见的病因，如主动脉肠瘘、胰源性出血、胆道出血、淀粉样变性等。OGIB与病变的部位整个消化道均可发生OGIB有经验医师仔细的重复检查是必要的。小肠和肠外来源的OGIB（如胰胆管）是内镜难以到达的部位，这些“特殊部位”的病变常成为OGIB的病因。2000年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠OGIB的疾病谱有了新的经验和认识。。OGIB与病变的部位有文献报道，最常见引起OGIB的小肠出血是肿瘤和血管病变，它们的发生率与年龄相关，在30-50岁的患者中肿瘤是最常见，小于30岁患者Meckel憩室最常见，老年人血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占5-10％，可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭等肠外疾病所致的OGIB一些较少见的OGIB病因可来源于胃肠道外，使诊断非常困难。胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张出血（胃、小肠和结肠）等。胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡或瘘引起出血。急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有12-57％致死率，血管造影是诊断的金标准，而增强CT扫描和彩色超声检查是辅助的检查手段，肠外疾病所致的OGIB主动脉肠瘘是一种罕见和凶险的疾病，起病很隐匿。一般发生在曾行腹内血管手术患者。临床症状主要有腹痛、反复出现的消化道出血，腹部可触及搏动性肿块。其好发部位主要在十二指肠的第3、4段，因该部位肠段位置相对固定，且腹主动脉紧靠其后方。该病出血一般比较凶险，死亡率高，有时来不及诊断和抢救。胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤（逆行胰胆管造影、腹腔镜胆囊切除术、经皮肝穿剌胆道造影、活检、经颈静脉肝内门体分流术等）后出现上消化道出血者，均应考虑胆道出血的可能性。罕见的OGIB出血病因，如蓝色橡皮疱痣综合征或Bean综合征、遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler病）、多发性局限性血管瘤、葡萄酒色血管瘤（Klippel－Weber综合征）、肠道淀粉样变性、Cronkhite－Canada综合征等。关于OGIB的概念，我们认为是一个相对的概念。包括两层含义：①对于一开始诊断为OGIB，经后来多种诊断方法的应用，成为病因明确的出血性疾病，即不再是OGIB了；②不同时期、不同技术水平对OGIB的诊断及概念会有不同，OGIB的定义、发生率、疾病谱等也会变化。另外，随着时间的推移、经验的积累、环境的变化等，OGIB中也会出现我们今天还不认识的一些新的疾病。谢谢!