不明原因肺炎培训基本要点

不明原因肺炎培训基本要点宁波市疾控中心周爱明二○○六年十一月“不明原因肺炎”主要是为筛选和早期发现SARS、人禽流感等可能造成广泛传播、对公共卫生构成严重危害、临床上主要表现为肺炎的这一类疾病而提出的。提高不明原因肺炎的筛查诊断能力是提高早期发现和防治严重呼吸道传染病的重要措施之一。不明原因肺炎定义发热（≥38℃）；具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。一、基本概念（二）SARS预警病例不明原因肺炎病例有以下情况之一的可定为SARS预警病例：1．地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例;2．两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例；3．重点人群发生不明原因肺炎病例：（1）医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）；（3）接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例；4．不明原因的肺炎死亡病例。（三）人禽流感预警病例不明原因肺炎病例有以下情况之一的可定为人禽流感预警病例：1．接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；2．可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。3．已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。二、肺炎分类及其主要特征为进行不明原因肺炎的筛查，临床医生应了解肺炎病因的多样性和复杂性。根据肺炎的发生原因大致可分为以下几类：（一）典型肺炎起病急毒性症状明显，如高热呼吸道症状：痰多，脓性血WBC和中性粒细胞升高明显引起典型肺炎的病原体：包括肺炎链球菌，肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、其它革兰氏阴性杆菌。（二）非典型肺炎1938年提出，描述气管支气管肺炎的一种少见的类型（ReimannHO.JAMA.1938;111:2377,2384）缺乏典型肺炎多项表现（起病缓，病情轻，全身症状明显于肺部症状）原认为主要为肺炎支原体非典型肺炎提法不妥，不主张使用所谓的非典型表现，临床上多见不同病期或相同病原，表现不一对病原学诊断和抗感染治疗帮助不大保留非典型病原体Mycoplasmapneumoniae肺炎支原体Chlamydiapneumoniae肺炎衣原体Legionellaspp嗜肺军团杆菌非典型肺炎特点为以全身表现为主，例如高热、多器官损害等，而呼吸道的表现不典型，例如咳痰少或无痰，肺部啰音多不明显，WBC不增高或轻度增高。胸部影像学表现为不呈大叶、也不呈小叶分布的特征，除嗜肺军团杆菌外，支原体、衣原体不引起肺脓疡。β内酰胺类抗生素治疗无效，而大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物有效。（三）病毒性肺炎包含在广义的非典型肺炎范畴内流感病毒A/BInfluenzaA/B呼吸道合胞病毒RSVrespiratorysyncytialvirus巨细胞病毒CMVcytomegalovirus腺病毒AdenovirusSARS相关冠状病毒CoronavirusSARS高致病性禽流感病毒（H5N1）AvianInfluenzaVirus,AIV（三）病毒性肺炎病毒性肺炎如果没有明显的继发性细菌感染，咳痰不多。肺部查体仅少量细湿性啰音，或缺乏啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛细支气管炎，可出现明显哮鸣音。外周血白细胞多不增高，甚至降低。淋巴细胞比例可增高或降低，特别在病情后期或严重者，淋巴细胞可显著减少。痰涂片无明显病原菌，且以淋巴细胞为主。影像学上无空洞形成，常表现类似非典型肺炎，也可表现为间质性肺炎。各种抗生素治疗无效。（四）真菌性肺炎常见的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺孢子菌（旧称卡氏肺孢子虫）等多数有严重基础疾病及应用肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂治疗等免疫功能损害的情况，病情可以迅速进展，出现高热、感染中毒症状，WBC可增高。免疫功能正常者常缓慢进展，可无明显发热及WBC增高。一般抗菌药物治疗无效。（五）虫媒及动物源性肺炎主要包括炭疽、鼠疫、类鼻疽、土拉菌病、布氏杆菌病、汉坦病毒肺综合征等，这些疾病多有相关动物的接触史，且有特定的地域分布，临床表现上有一定的特征性。这类肺炎，由于传染性较强，具有比较强的致病性和致死性，而且即使没有发生过这类疫情的地区或中心城市也可能会出现我们尚未发现的动物疫情而引起人类发病，或可能有来自疫区的患者就医，应提高警惕。（六）非感染性肺炎应注意具有肺炎表现的患者并非均是感染因素引起。免疫因素引起的可见于急性间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎、结缔组织病相关的肺损害等，其临床表现上具有相应的临床特点有助于鉴别。物理、化学因素导致的肺炎，可以引起聚集性发病，但多无高热等感染中毒症状。某些药物也可导致肺脏损害，出现类似肺炎的临床表现。肺炎大致分类及其主要特征分类病原病例特征典型肺炎“典型”致病菌典型肺炎症状非典型肺炎嗜肺军团杆菌、衣原体、支原体等全身症状表现、高热、多器官损害病毒性肺炎病毒各种抗生素治疗无效真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子虫等一般抗菌药物治疗无效虫媒及动物源性肺炎炭疽杆菌、鼠疫杆菌、类鼻疽等动物接触史、地域性分布非感染性肺炎免疫因素、物理化学、药物等三、不明原因肺炎的临床筛查为进行不明原因肺炎的筛查，临床医生应详细询问病史、详细的体格检查、常规检查外周血白细胞、拍胸片、了解和观察临床治疗的效果，必要时进行痰液和病原学检查。具体筛查流程见图1。肺炎症状、体征特点、WBC、胸片、流行病学史、职业、地域聚集性发病传染证据重症肺炎或合并多脏器损害典型肺炎非典型肺炎特殊职业暴露特殊地域按CAP/HAP抗感染治疗WBC不高或降低淋巴细胞减少痰涂片及培养无明确病原菌痰细胞学为单个核细胞不明原因肺炎3-5天疗效不佳其他辅助检查非感染性疾病疗效良好原方案治疗耐药菌或特殊病原引起的肺炎病毒性肺炎病情迅速进展或WBC或淋巴细胞减少相应治疗图1不明原因肺炎的筛查流程CAP：社区获得性肺炎HAP：医院获得性肺炎不明原因肺炎的临床筛查下列患者应作为重点排查对象：传染性、聚集性或特殊职业暴露重症、抗生素治疗不好具有非典型肺炎表现（一）流行病学史的询问对所有肺炎患者应注意询问相关的流行病学史，包括有无聚集性发病的现象；发病前有无与相似患者的接触史，有无与动物的接触史；发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病；发病后与之接触的患者是否有类似发病。应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者；是否在进行病原学检测或研究的单位工作；是否是医务工作者或患者的护理人员等。（二）临床特征的询问应注意发病的缓急、病程的长短、发热的类型，对临床的鉴别诊断具有一定价值。特别应关注呼吸道的症状，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。注意痰量以及痰液的性状。如果出现脓性痰，则以化脓菌的可能性大；如果出现铁锈色痰，则提示肺炎链球菌肺炎的可能性大。如果为砖红色胶胨状则可能为肺炎克雷伯杆菌。血痰除一般肺炎之外，也可见于鼠疫、弥漫性肺泡出血等非感染性疾病。脓臭痰则主要见于厌氧菌感染。（二）临床特征的询问应注意相关的伴随症状。如果卡他症状明显，则提示为流感等病毒的感染。如果出现明显的呼吸道外症状，例如腹泻、肌肉酸痛、关节痛、头痛等症状，则以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺内啰音的多少和性质。如果湿性啰音较多，则支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎继发细菌感染，否则可能为典型肺炎早期或其它类型的肺炎。皮疹、淋巴结肿大等对于鉴别诊断有一定帮助。病情严重程度、进展速度、是否存在多脏器系统受累的表现以及抗生素疗效有助于临床的鉴别诊断。（三）白细胞计数和分类外周血白细胞（WBC）对鉴别诊断有一定帮助。一般而言细菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分类中性粒细胞增高，但病情过于严重或老年人，WBC总数可不增高。无继发细菌感染的病毒性肺炎多数WBC不高，分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感染可有WBC轻度增高，严重的病毒感染、SARS冠状病毒肺炎及人禽流感则可出现WBC降低及淋巴细胞的减少。（四）影像学特征了解肺炎的影像特征对临床鉴别诊断具有重要意义。呈现大叶或肺段分布特征的肺炎主要见于肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎。小叶分布的肺炎主要见于革兰氏阴性杆菌肺炎。非典型肺炎阴影呈非肺叶段分布，即不呈大叶或肺段分布，亦不呈小叶分布。阴影浅淡，边界不清，可见晕征，也可见实变和含气支气管征。除嗜肺军团杆菌肺炎外多不出现空洞。重症者常表现双侧多发的浸润阴影。（五）痰涂片对于诊断不清、重症肺炎或疗效不佳者应进行痰液的检查，包括痰涂片革兰氏染色观察细菌的种类、痰细胞学检查以及特殊的病原学涂片检查。同时应进行痰培养。一般病毒性肺炎涂片和培养多无病原菌存在，痰细胞学主要为单个核细胞。（六）肺炎的确诊依赖于呼吸道分泌物、血、肺组织或胸水的病原学分离、检测，或根据血清学检查的证据来确定诊断。四、预警病例的排查基层医疗机构发现不明原因肺炎病例县级以上医院不明原因肺炎病例网络直报县级专家组会诊地市级专家组会诊预警病例预警病例诊断报告转院排除预警病例不能明确诊断发现预警病例后，县级疾控机构要立即开展流行病学调查，并按照《传染性非典型肺炎与流感等呼吸道传染病实验室诊断工作程序》（暂行）或《人感染高致病性禽流感应急预案》附件2“人感染高致病性禽流感标本采集及实验室检测技术方案”的要求，采集临床标本送符合条件的地市级疾控中心、省级疾控中心（必要时，送国家疾控中心）进行相关检测。预警病例的排查依据《传染性非典型肺炎与流感等呼吸道传染病实验室诊断工作程序》（暂行）《人感染高致病性禽流感应急预案》《传染性非典型肺炎诊疗方案（2004版）》《人禽流感诊疗方案（2005班修订版）》五、预警病例的隔离与处理（一）预警病例的隔离治疗对SARS和人禽流感的预警病例，应立即进行隔离治疗，直至明确排除SARS、人禽流感及其它需要隔离的传染病。（二）预警病例的流行病学调查和密切接触者追踪疾病预防控制机构接到SARS和人禽流感预警病例报告后，应立即对病例开展流行病学调查，同时，对SARS和人禽流感预警病例的密切接触者进行追踪和登记，告知其自我隔离并每天自行测量体温，一旦有发热、呼吸道症状，及时报告县级疾病预防控制中心。早期确诊人禽流感或SARS发热（38℃），流感样症状血像3天热不退胸片肺炎不排除SARA或人禽流感无效48hrSARS-CovPCR血清抗体H5N1PCR血清抗体确诊或排除有接触史一般肺炎好转抗生素有密切接触史（服用达菲）（三）预警病例的标本采集、检测医疗或疾控机构专业人员负责标本采集并填写标本登记表，采集标本时应按照有关规范做好个人安全防护。1．SARS预警病例的采样：采集标本的种类应尽可能包括病例的血清、血凝块、鼻咽拭子（或咽拭子）、粪便（或肛拭子）、尿液和尸体解剖等多种标本，如条件有限，则至少应采集鼻咽拭子（或咽拭子）、粪便（或肛拭子）和血清三种标本。必要时对死亡的SARS预警病例进行尸体解剖，并送检尸检标本。（三）预警病例的标本采集、检测1．SARS预警病例的采样：对SARS预警病例应每隔3天采集一次标本，进行病毒核酸和血清抗体检测，如果出现阳性结果，立即按卫生部有关要求进行报告和处理。如检测结果为阴性，但临床上仍无法排除SARS和禽流感的，应持续采样至病例发病后27天(病程两周后,可每隔5天采样一次)，检测结果如仍为阴性，则予以排除，并解除隔离。2．人禽流感预警病例的采样：应采集患者发病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，发病后7天内的急性期血清以及死亡病例的尸检肺组织、气管分泌物，进行病毒分离、病毒核酸和血清抗体的检测。如果出现阳性结果，立即按卫生部的有关要求报告和处理，如果检测结果阴性，