新生儿肺炎

新生儿肺炎内容提要主要内容概述病因病理临床表现治疗转诊原则感染性肺炎是新生儿科的常见疾病，也是新生儿感染的最常见形式和死亡重要病因。感染性肺炎可发生在宫内、分娩过程中或生后，由病毒、细菌、原虫和真菌等不同病原体引起。概述宫内感染性肺炎（先天性肺炎）分娩过程中感染性肺炎出生后感染性肺炎分类宫内感染性肺炎：主要病原体为病毒，常见风疹病毒、CMV、单纯疱疹病毒等。母亲妊娠期间原发或潜伏感染，病原体通过胎盘屏障感染胎儿。孕母合并细菌感染、原虫、支原体感染也可经胎盘感染胎儿。病因分娩过程中感染性肺炎：胎膜早破、分娩时消毒不严、孕母羊毛膜炎、泌尿生殖道感染、胎儿分娩过程中吸入污染羊水或宫颈分泌物，均可感染胎儿。常见病原体:大肠埃希菌、肺炎杆菌、克雷伯菌、病毒、支原体等。诱因：早产、滞产、产道检查过多等。病因出生后感染性肺炎：1、呼吸道途径：接触呼吸道感染患者。2、血行感染：败血症的一部分。3、医源性途径：医用器械消毒不严（暖箱、吸痰器、雾化器、面罩、气管导管等）；通过医务人员手传播病原体引起的肺炎；呼吸机相关性肺炎等。病因出生后感染性肺炎：主要病原体：1、细菌：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌较多见；近年来机会致病菌感染增多（克雷伯菌、铜绿假单胞菌等）；2、病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒等；3、其它：衣原体、支原体、真菌等。病因以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症3.循环系统心肌炎：病原体及毒素侵袭心肌右心负荷增加:缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高心力衰竭：肺动脉高压、心肌炎弥散性血管内凝血（DIC）4.神经系统颅内压增加脑水肿中毒性脑病5.胃肠道功能紊乱胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血宫内感染性肺炎：临床表现差异大。多在24H内发病。常有窒息史，复苏后出现发绀、呻吟、气促、呼吸困难、反应差、体温不稳定等。肺部听诊呼吸音粗、呼吸音减低，部分可闻及湿罗音。严重者伴有呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克等。临床表现宫内感染性肺炎：临床表现差异大。血行感染者常缺乏肺部体征而表现为黄疸、肝脾肿大、脑膜炎等多系统受累。病毒感染者出生时无症状，生后2-3天或一周后出现呼吸困难，并进行性加重，部分发展为慢性肺疾病。临床表现宫内感染性肺炎：血象：白细胞多正常，也可减少或增多。脐血IgM＞200-300mg/L或特异性IgM增高对产前感染有诊断意义。X光检查：病毒性肺炎24小时后多为间质性肺炎改变；细菌性肺炎为支气管肺炎表现。临床表现分娩过程中感染性肺炎：发病时间因病原体而异。一般出生数日或数周发病。细菌感染可在出生3-5小时发病；疱疹病毒感染多在生后5-10天出现症状；衣原体感染潜伏期可长达3-12周。辅助检查：出生后胃液涂片找白细胞或病原体，或取血标本、气管分泌物进行涂片、培养有助于病原学诊断。临床表现出生后感染性肺炎：主要表现为发热或体温不升，反应差等全身症状。呼吸系统表现为气促、发绀、吐沫、咳嗽、鼻翼扇动、三凹征等。肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺湿罗音。临床表现出生后感染性肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻及哮鸣音。沙眼衣原体肺炎出生后常有眼结膜炎病史。金黄色葡萄球菌肺炎易合并肺脓肿、脓气胸等。临床表现出生后感染性肺炎：病原体检查：鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体检测，血清特异性抗体检查。X光检查：细菌性肺炎表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金葡菌可见脓胸、脓气胸、肺大疱等改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主。临床表现1、呼吸道管理：保持呼吸道通畅为主要目的。定期翻身、拍背、及时吸净口鼻分泌物，雾化吸入等措施。2、氧疗：有低氧血症或高碳酸血症时根据病情和血气分析结果选用鼻导管、面罩、头罩、CPAP给氧，或机械通气治疗。使血气维持在正常范围。治疗3、病原体治疗：根据不同病原体选择不同药物。细菌性肺炎：病原菌未明情况下经验性选择抗生素。可参照新生儿败血症选药原则。衣原体肺炎：红霉素20-40mg/kg.d,q8-12h；单纯疱疹V感染：阿昔洛韦5mg/kg.次，q8h；巨细胞病毒肺炎：更昔洛韦5mg/kg.次，q12h。治疗4、支持疗法：纠正循环障碍及水电酸碱平衡紊乱。每日输液总量60-100ml/kg，输液速度宜慢，以免发生肺水肿或心力衰竭；保证充足的能量和营养供给，必要时给予静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白，提高机体免疫力，促进病情恢复。治疗主要针对G+菌的抗生素：1.青霉素类：青霉素、苯唑西林等。2.第一、二代头孢菌素类：头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等。3.万古霉素：作为二线抗G+菌抗生素，主要针对耐甲氧西林的葡萄球菌。主要针对G-菌的抗生素：1.第三代头孢菌素：头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等。2.其他如：哌拉西林、氨苄西林、氨曲南等。主要针对厌氧菌的抗生素：常用甲硝唑。其他广谱抗菌素：如亚胺培南西司他丁、头孢吡肟等。治疗转诊条件：具备以下一项可在救护车护送下转上级医院。1.气促（呼吸＞80次/分，除外发热、哭吵等因素）、三凹征、鼻翼扇动、发绀。2.间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟。3.拒食或伴有脱水征。转诊原则转诊条件：4.持续高热2-3天不退或有先心、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病。5.影像学检查证实双侧或多肺叶受累、肺叶实变或肺不张，胸腔积液或短期内病变进展者。6.脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度＜85%。转诊原则转诊注意事项：1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题，并签署知情同意书。3.转诊途中注意维持生命体征平稳：保持呼吸道通畅、给氧、适当补液、镇静、退热等治疗。转诊原则转诊注意事项：4.生命体征不平稳者，先就地心肺复苏，转诊途中备好心肺复苏所需药品及器械，如氧气、吸痰器、复苏囊、气管导管、肾上腺素等。5.到达上级医疗机构后，向接诊单位交班、介绍病情、途中情况及处理等，提供详细的转诊记录单。转诊原则转回基层医疗机构的诊治：后续治疗：经上级医院治疗，好转出院的病人。可回基层医疗机构继续静脉或口服抗生素治疗。抗生素一般用至热退且病情平稳、全身症状和呼吸道症状明显改善后3-5天。转诊原则正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片感谢聆听！