甲型H1N1重症病人的护理

甲型H1N1流感重症与危重病人的护理武汉大学中南医院护理部朱小平内容一、甲型H1N1重症与危重病人的观察与护理二、如何保证护理措施落实三、甲型H1N1重症病例护理原则：甲型H1N1重症病例护理原则：个案护理甲型H1N1基础疾病糖尿病呼吸系统疾病：COPD、支气管哮喘心血管疾病重症病例护理需注意的几个问题警钟长鸣，不放过蛛丝马迹应激性高血糖呼吸肌疲劳意识的变化有无休克、电解质紊乱以呼吸系统症状为主以胃肠道症状为主呼吸和胃肠道症状并存甲型H1N1危重患者三类表现呼吸衰竭感染中毒性休克呼吸衰竭休克DIC危重甲型H1N1病人的观察和监护护士24小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理意识状态的监测持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度动脉血气监测水电解质平衡的监测体温的监测尿量的观察详细的护理记录危重甲型H1N1病人的护理重点A、保证气道通畅（AIRWAY）B、呼吸功能支持和监护（Breathing）C、循环功能支持和监护（Circulation）D、药物的安全使用（Drug）A、保证气道通畅上呼吸道梗阻常见原因舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛咽喉水肿下呼吸道梗阻常见原因咳嗽反射消失异物梗塞分泌物梗塞出血肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛A、保证气道通畅口咽导管鼻咽导管气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管A、保证气道通畅人工气道病人气道分泌物的清除此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰吸痰的三个保证：安全性无菌性有效性采取密闭式吸痰使病人的开放气道朝向护士对侧带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注/灌洗接口通路转向阀保护套保护帽双向旋转弯管接头带安全盖的负压吸引控制阀A、保证气道通畅气道的有创操作和吸痰时,特别要注意有效防护B、呼吸功能支持和监护动脉血气监测、抽取动脉血氧气疗法调氧面罩(Venturi):FiO2在26～50%储氧面罩:FiO2可在95%以上无创正压通气有创机械通气B、呼吸功能支持和监护无创正压通气解释、取得配合病人坐位或半坐位面罩贴紧皮肤，不能漏气观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变监测SpO2和血气备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机B、呼吸功能支持和监护无创通气→有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定病人不合作,无法实施B、呼吸功能支持和监护有创机械通气基本原则：安全性和有效性导管安全固定，预防意外脱管给予病人适当镇静、适当约束连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）翻身、拍背，分泌物引流床旁备简易呼吸器加强营养，胃肠营养或胃肠外营养B、呼吸功能支持和监护特别提示：甲型H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例PEEP可达20-30cmH2O，才能维持氧合。吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的SpO2急速下降，得不偿失。B、呼吸功能支持和监护有创机械通气评估机械通气患者的呼吸状况观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音检查呼吸机参数设定是否适当B、呼吸功能支持和监护预防VAP操作无菌避免各接头污染口腔护理口鼻部分泌物引流气囊上潴留物引流床头抬高45°（循环稳定、无休克）胃肠营养评估胃内储留C、循环功能支持和监护此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DIC有效循环血量锐减、组织灌注不足休克临床表现：早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀C、循环功能支持和监护休克时重要生命脏器的表现和并发症脑：精神状态的急性改变心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭肺脏：肺水肿、ALI/ARDS肾脏：主要表现为少尿、急性肾功能衰竭胃肠道：应激性溃疡血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）C、循环功能支持和监护加强临床观察和监护一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等C、循环功能支持和监护维持循环功能体位：双下肢抬高约30°～40°静脉通路的建立和维护遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充输液量和速度的掌握（输液泵）遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等避免不必要的搬动和翻身维持正常的体温C、循环功能支持和监护DIC：出血微血栓→各脏器功能障碍护理动静脉穿刺后要按压时间要延长特别注意观察各脏器出血情况D、药物的安全使用遵医嘱及时准确有效应用各种药物输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡血管活性药物：持续注射泵抗病毒药物抗生素激素利尿剂TPN或肠内营养……观察药物的疗效和不良反应二、如何保证护理措施落实一、高度重视护理人员在甲型H1N1防控工作的作用工作性质决定护士与病人密切接触，是防控疾病的直接参与者，是护理措施的实施者。护理部在医院感染管理中应履行的职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。特别强调：要充分发挥护理部、护士长的作用，重点抓好培训与跟踪落实工作。在个人防护上：熟练掌握并采取严格的防护措施，如：卫生洗手法、穿脱隔离衣等消毒隔离技术，使用有效地防护用品，防止医务人员感染。二、开展护理人员甲型流感知识的全员培训培训对象：医疗保健机构的全体护理人员。重点是一线护理人员。培训目标：熟悉甲型H1N1流感传染途径，熟练掌握甲型H1N1流感知识、诊断标准与治疗规范、出院标准、隔离病区和病人管理等方面的知识。正确使用常用救护设备。掌握院内消毒隔离技术及相关法律、法规。三、落实预检分诊处的管理医院感染一般管理要求：1、工作人员上班时必须衣帽整齐，戴口罩。2、对来院就诊的每一位患者询问病史、症状，按病种进行分诊。对不同种类传染病患者作好分诊、登记工作。3、凡体温在37.5℃以上伴呼吸道症状的病人，免费提供一次性口罩。分诊处工作人员将发热病人介绍到发热门诊进行排查。4、接触病人后立即进行手清洁和消毒，用75%酒精或用0.3-0.5%碘伏揉搓3分钟。5、每日对室内空气进行紫外线消毒处理，每次1小时：对确诊的特殊感染病人应随时消毒处理，用过氧乙酸溶液或含氯消毒液气溶胶喷雾，作用2小时。6、病人用过的体温表，每次用后在清洁的基础上选用75%的酒精浸泡10-30分钟，清水冲洗，擦干备用。甲型流感分检处的具体工作要求：独立设区，标识明显。对预检门诊工作人员的要求（一级防护）：发热门（急）诊护士要采取必要的隔离防护控制措施：穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩（12层以上棉纱口罩）。对病人的要求：特别注意分检处发现甲型H1N1流感病例、疑似病例，发现可疑患者应立即给他佩戴口罩，并进行登记，引导病人到发热门（急）诊就诊排查，与发热门诊接诊护士进行交接，由后者给“患者”发放防护用品，并且护送到医师接诊室，向医生报告情况。注意控制病人的活动范围，不可随意走动。对环境的要求：按院内感染规定做好物品、环境（空气、物表等）的消毒工作。四、转运和转诊工作中的具体要求护理人员起指导、监督作用，确保安全转运。五、病区管理要求1、对工作人员的要求（二级防护）：原则：限制接触患者的高危医务人员（HCW）人数。这些HCW不应再护理其他患者。有权接近这些患者的其他医院员工（如清洁工和实验室工作人员）的数量也应该受到限制。直接接触患者的HCW应每日测量自己的体温2次，任何发热事件都应上报给医院。与患者有直接接触的HCW一旦出现发热(38℃)，就应立即接受治疗。不应委派自身有不适的HCW去直接护理患者，因为当其暴露于甲型H1N1流感病毒时，易感性更强且感染后更容易发生重症疾病。1）进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。2）每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟。3）病人的诊疗、护理，生活等在病室内完成。4）对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。2、对病人的管理要求列为医学观察病例者、密切接触者，对其进行7天医学观察，疑似和确诊病例分开管理。疑似病例：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。确诊病例：由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。应将患者在指定房间内进行隔离，病床之间应相距1米以上，最好用物理屏障（如帘、屏风等）进行分隔。3、病区环境的管理要求隔离病区应标识明确，限制人员出入，病区设医务人员和病人专用通道。（1）通风良好，独立设区，与其它病区相隔离，标识明显。布局合理，分清洁区、半污染区和污染区，三区无交叉，在清洁区和半污染区、半污染区和污染区分别设缓冲区，设隔离屏障（2）医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离。（3）进入病区的人员必须二级防护（戴12层以上棉纱口罩，帽子、手套，穿隔离衣、鞋套等）。（4）病区出入口应设专人检查出入人员是否符合要求。（5）住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。（6）严格探视制度。不设陪护，不得探视，如病人危重等情况，确需探视的，探视者必须二级防护（戴12层以上棉纱口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套等），严格做好个人防护。4、对环境、物品的管理要求按照医院感染管理指南规定：1）熟练掌握消毒、隔离的专业知识，（如病人排泄物、分泌物的消毒，空气、病历的消毒等）。污染场所、污染物品的消毒处理方法与剂量，做好隔离病人治愈出院及死亡的终末处理（设备、病历、病房、衣物、床单位等）。2）改善病区条件，严格规定人流、物流的清洁与污染流程，防止交叉感染。3）完善病区装备，做好床位、设备、设施、药品、车辆、防护用具等物品的储备工作。