《伤寒论通解》第五十八课：阳明病篇：里实证候(二)：小承气汤

《伤寒论通解》第五十八课：阳明病篇里实证（二）小承气汤证（二）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋209)•描述“小承气汤”试探“燥屎”，•临床关键：“转失气”！•修正条文：•阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与之。•若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。•汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。•若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕。“阳明病，潮热、大便微硬者，可与（大）承气汤。不硬者，不可与之。”•“承气汤”应用指征：•“阳明病、潮热、大便微硬”！•“阳明病”——纯里热！•邪气:阳热•特征:“热”，津亏！•白虎？？？•“潮热、大便微硬”！•“潮热”：•潮汐•潮湿——“濈（ji）濈然”•“大便微硬”：•肠道津液亏损•“可与（大）承气汤”！•大？调胃？小？•“（大）”字删除！依据：•“大便微硬”•调胃承气汤！•重点：“热”•“不硬者，不可与之。”•考虑：白虎加人参汤！•截断之法——“阳明病、潮热”：•调胃承气汤•不及时处理，任由继续下去，会如何？•“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”！“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”•描述试探“燥屎”的方法！•试探法判断：•“欲知之法，少与小承气汤”！•注意：“少与”！•在总量上面，可能不会超过120毫升•一会喝一口、一会喝一口！这•更好把握！•会有那些情况？“汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。”•描述患者“转失气者，此有燥屎”，需“与大承气汤”！•“失”——错体：“矢”。•“转失气”：•自觉腹中有东西在转动•“失气”•肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠道摩擦，所以有痛感），•诊断：“燥屎”•“大承气汤”——中病则止。但•“死灰复燃”•“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”！•热邪衰七八，津液没恢复！•“以小承气汤和之”•调和肠道！“若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。”•描述“不转失气”，•表现“初头硬、后必溏”，•“慎不可攻”！•“初头硬、后必溏”：•平时•假象：恐有燥屎•多属太阴病，或者厥阴病！•“寒性”便秘——“慎不可攻”！•“初头硬”、攻下之法后果：•“攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕（yuě）。”•太阴病或者厥阴病：寒饮•潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。•“太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利，时腹自痛。若下之，益甚。”阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(宋214)•修正条文：•“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。•因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。•若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”•描述：试探“燥屎”•“不转气”病理：“脉反微涩者，里虚也，为难治”！•此处“谵语、脉滑而疾”：•“谵语”——邪热夹浊毒•“脉滑而疾”:•阳明病——“脉滑”•“疾”：热邪非常盛•“承气汤主之”：•先去热，防变。“因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”•“燥屎”的试探法。•“谵语、发潮热、脉滑而疾”•“燥屎”？？——存在•结果：“与（小）承气汤一升”•“腹中转气”•如何处理？•“更服一升”！“若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”•言明：“里虚也”，•“脉反微涩”！•为什么？？？•本虚标实：三阴病•“标实”——大便硬、潮热•虚劳津血不足•“勿更与之”。•如何判断？——“脉微而涩者”•提示：寒热证候反转！•脉“微涩”：•“微”：真阳不足•“涩”：血虚血瘀•如何治疗？•温真阳、养津液小承气汤方证讲解•大黄四两厚朴二两，炙，去皮•枳实三枚，大者，炙•右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。•初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。一、药证讲解•1、枳实三枚，大者，炙（约45克）•性味：酸、苦、辛，微寒。•《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。•《名医别录》：除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。•“枳壳”•一、《太平御览》：“吴普曰：枳实苦，雷公酸无毒，李氏大寒，九月十月采，阴干。”，•《名医别录》：“名医曰：生河内，九月十月采，阴干。”•《本草图经》：“九月、十月采者，为壳”！•二、《沈括补笔谈》：“六朝以前，医方，唯有枳实，无枳壳。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳。”•“微寒”•主阳明与厥阴、少阳，•能泄能散•善治痰湿、瘀血、宿便（燥屎）中之郁热。不显燥，不伤中。•必用生者•运神气！•2、厚朴二两，炙，去皮•性味：辛、苦，温。•《神农本草经》：主治中风伤寒，头痛，寒热，惊气，血痹死肌，去三虫。•《名医别录》：温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止，泄痢淋露，除惊，去留热心烦满，厚肠胃。•“浓扑”、“赤朴”！•主寒病，入太阴、厥阴•发散风寒湿邪•涌泄寒饮、瘀血•“温中”之品，能“厚肠胃”！二、煎服法•右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。•初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。三、方证标准（重点：腹胀满明显）•1、特征症状（里实证）：大便硬，腹胀明显。•2、主要症状（阳明病）：恶热身热，潮热，发热，烦躁，口干渴，小便黄，大便硬（或者便秘）。•3、舌苔脉象：舌红，舌苔黄，脉沉实，或脉滑有力。