动脉血气分析：解读指南

动脉血气分析：解读指南学习成果完成本单元后，您应该可以：采用分步的和符合逻辑的方法解读动脉血气结果，并能够作出正确诊断了解代谢性和呼吸性酸中毒及碱中毒的病因了解如何计算肺泡-动脉(A-a)血氧梯度，并能够对其作出解释。关于作者AndreaBenjamin是BMJLearning的临床编辑。她之前是一名临床医生，在呼吸科和普通内科医学领域具备丰富经验。她尤其对重症医学感兴趣。为什么我要撰写本单元对动脉血气分析结果的错误解读可能导致治疗决策失误。在本单元中，我归纳了一个简单的方法，有助于您正确判读动脉血气分析结果。要点存在四种主要的酸碱平衡紊乱：o呼吸性酸中毒o代谢性酸中毒o呼吸性碱中毒o代谢性碱中毒这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持pH值临床提示在解读血气结果时，一定要参照临床表现。控制血液的pH值血液的pH值略偏酸性（7.35到7.45之间）。为保持正常的功能，人体将血液的pH值维持在7.4左右。通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内：细胞内和细胞外缓冲系统肾脏的调节作用肺的调节作用最重要的pH缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是CO2溶解后形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立调节。这一缓冲系统包括两个重要组分，即CO2和HCO3-.肺通过调节肺泡通气量对血液中的CO2分压(pCO2)进行调节肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节HCO3-的浓度Henderson-Hasselbalch公式血气分析仪可直接测量pH值和pCO2。HCO3-的浓度可根据Henderson-Hasselbalch公式算出。从公式中可以看出，pH值取决于HCO3-的浓度与pCO2的比值，并非由两者之一单独决定。pH=pK(6.1)+logHCO3-0.03xpCO2以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三个值之间的关系。如果您能够记住这个简化公式，它有助于您理解本单元后面所讲到的代偿性改变部分。pH~HCO3-pCO2定义酸血症当血液的pH值7.35时，称为酸血症。碱血症当血液的pH值7.45时，称为碱血症。酸中毒这是一个使酸性物质在体内蓄积的过程但并不一定导致pH值异常从Henderson-Hasselbalch公式中可以看出，HCO3-浓度的降低或pCO2的升高均可以诱发酸中毒：pH~HCO3-pCO2当两种情况只发生一种时，可以导致酸血症如果在酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的pH值可能等于、高于或低于正常值碱中毒这是一个使碱性物质在体内蓄积的过程但并不一定导致pH值异常从Henderson-Hasselbalch公式中可以看出，HCO3-浓度的升高或pCO2的降低均可以诱发碱中毒：pH~HCO3-pCO2当两种情况只发生一种时，可以导致碱血症如果在碱中毒的同时发生酸中毒，那么最后的pH值可能等于、高于或低于正常值碱剩余发生酸中毒时，负性的碱剩余提示存在代谢性酸中毒。碱剩余是指当pCO2恒定保持在5.3kPa时将1升血的pH值滴定到7.4所需要的碱量或酸量。为什么要测量动脉血气？测量动脉血气的目的是为了：确定酸碱平衡确定氧合作用（动脉pO2可以帮助我们了解气体交换的效率）诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO2可以帮助我们了解通气情况）指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病(COPD)患者进行氧疗或无创通气治疗时，或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。四种主要的酸碱平衡紊乱是：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒。采用分步式方法解读动脉血气结果以下方法有助于您系统而准确地解读动脉血气结果（表1）。表1.解读动脉血气结果的五步法第一步是否存在酸血症或碱血症？第二步原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？第三步如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？第四步是否存在代偿？如果有，代偿是否适度？第五步肺泡—动脉氧梯度是多少？查看动脉pO2时，要结合吸入氧浓度和动脉pCO2首先，您需要熟知正常值（表2）。请注意，每个医院的值可能有少许不同，因此您要使用自己医院的正常值。表2：动脉血气正常值动脉pCO24.5-6.0kPa动脉pO211.0-13.0kPaHCO3-22.0-28.0mmol/l碱剩余-2.0到+2.0阴离子间隙8.0-16.0mmol/l氯离子98.0-107.0mmol/l第一步：是否存在酸血症或碱血症？查看pH值，如果pH值：7.35，则患者存在酸血症7.45，则患者存在碱血症如果pH值正常，则查看pCO2和HCO3-浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？查看pH、pCO2以及HCO3-浓度。如果pH值7.35，则说明酸中毒导致了酸血症，并且：o如果pCO2升高，则说明存在原发性呼吸性酸中毒o如果HCO3-浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。如果pH值7.45，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：o如果pCO2降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒o如果HCO3-浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱中毒。实例1骨科请您查看一名60岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下：pH:7.48pO2:8.0kPapCO2:3.2kPaHCO3-:25mmol/l。她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在碱血症。第二步：她的pCO2降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。该患者有原发性呼吸性碱中毒。鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。实例2您在急症科接诊一名18岁男性患者。该患者已经呕吐24个小时，自感不适。他的动脉血气结果如下：Na+:138mmol/lK+:3.0mmol/l尿素氮：7.8mmol/l肌酐：130µmol/lpH:7.49pO2:12.7kPapCO2:5.0kPaHCO3-:31mmol/l。第一步：该患者存在碱血症。第二步：他的HCO3-浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？确定酸中毒的类型有助于将潜在病因范围缩小。阴离子间隙是什么？在人体内，阳离子和阴离子的数目是相等的。化验血液时可以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。因此，把所测得的阴离子和阳离子各自相加，两者的差值即为未测出的阴离子（如血浆白蛋白）量。因为Na+是主要测得的阳离子，而Cl-和HCO3-是主要测得的阴离子，则阴离子间隙的计算公式为：阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)阴离子间隙的正常值为：8-16mmol/l。有些医院在计算阴离子间隙时将K+也计算在内。因此：阴离子间隙=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)如果计算时包括K+，阴离子间隙的正常值为12-20mmol/l。表3中给出了高阴离子间隙酸中毒(16mmol/l)的主要病因。表3.高阴离子间隙酸中毒(16mmol/l)的主要病因内源性酸性产物增多酮症酸中毒（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时）乳酸酸中毒A型：组织的氧合作用受损o当灌注不足时（比如休克时），组织进行缺氧代谢，致使乳酸生成增多B型：组织的氧合作用未受损：o比如肝衰竭时，乳酸代谢减少外源性酸性物质增多甲醇乙二醇（防冻剂）阿司匹林机体对酸性物质的排泄能力下降慢性肾衰正常阴离子间隙酸中毒(8-16mmol/l)的主要病因一般和血浆Cl-的增加有关，如表4所示。表4正常阴离子间隙酸中毒(8-16mmol/l)的主要病因碳酸氢盐丢失经胃肠道：o腹泻o回肠造口术o胰瘘、胆汁瘘、肠瘘经肾：o2型（近端）肾小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制剂肾脏排酸能力下降1型（远端）肾小管酸中毒4型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）对于低白蛋白患者，如何纠正阴离子间隙在阴离子间隙(8-16mmol/l)中，11mmol/l往往由白蛋白组成。所以，白蛋白浓度的下降可以降低阴离子间隙的基础值。如果患者的白蛋白浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的阴离子间隙，因为酸碱平衡紊乱通常会导致阴离子间隙升高。白蛋白浓度每下降10g/l，阴离子间隙就会降低2.5mmol/l。实例3一名61岁的男性酒精性肝病患者因上消化道出血收入院。他的血压是90/40mmHg。他的动脉血气结果如下：白蛋白：20g/l(n=40g/l)Na+:135mmol/lK+:3.5mmol/lCl-:100mmol/lpH:7.30pCO2:3.3kPaHCO3-:20mmol/l乳酸浓度：5IU/l。他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？首先计算阴离子间隙：Na+-(HCO3-+Cl-)=135-(100+20)=15mmol/l。所得结果位于正常值8-16mmol/l范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：阴离子间隙=15mmol/l白蛋白浓度下降了20g/l白蛋白浓度每下降10g/l，阴离子间隙降低2.5mmol/l因此，该患者的阴离子间隙总共降低了5mmol/l校正后的阴离子间隙值为15+5=20mmol/l。从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于A型乳酸酸中毒（见表3）。实例4一名20岁的男性自感不适，诉口渴并进饮大量液体。他的动脉血气结果如下：葡萄糖：30mmol/lpH:7.32pO2:11.5kPapCO2:3.0kPaHCO3-:18mmol/lNa+:148mmol/lK+:3.5mmol/lCl-:100mmol/l。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的HCO3-浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。第三步：阴离子间隙=(Na+-(Cl-+HCO3-)148-118=30mmol/l。阴离子间隙升高。该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。实例5一名44岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。他的动脉血气结果如下：肌酐：200µmol/l尿素氮：17mmol/lpH:7.31pO2:12.5kPapCO2:4.0kPaHCO3-:16mmol/lNa+:136mmol/lK+:3.1mmol/lCl-:121mmol/l。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的HCO3-浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。第三步：阴离子间隙=(Na+-(Cl-+HCO3-)136-121=15mmol/l。此结果正常。该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由于剧烈的腹泻导致HCO3-丢失而引起的。第四步：是否存在代偿？代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系列应答。正常的代偿途径包括：缓冲系统，其中包括血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐以及磷酸盐。这一应答可在数分钟内发生呼吸应答，可在数分钟到数小时内发生肾脏应答，可能需要一周的时间。为什么识别代偿如此重要？通过识别代偿可以帮助您将原发性酸碱平衡紊乱和继发的动脉血气改变区分开来。例如，当患者存在代谢性酸中毒时，他可能会出现过度通气，其唯一目的是通过降低pCO2来代偿代谢性酸中毒，从而产生部分代偿性代谢性酸中毒，而不可将其误认为原发性代谢性酸中毒和原发性呼吸性碱中毒。对于存在单一酸碱平衡紊乱的患者，如果酸碱平衡紊乱不严重，则可以完全代偿，最终也可以获得一个正常的pH值(7.35-7.45)。尽管pH值正常，但HCO3-和pCO2异常，也会提示您考虑混合型酸碱平衡紊乱。您可能觉得判别某一酸碱异常是混合性还是单一代偿性是一件很难的事情。但有一点非常有用，即记住原发性平衡紊乱的预期代偿程度。如果某一参数的变