胫腓骨骨折患者的个案护理

胫腓骨骨折患者的护理北二区李聪病因与分型相关知识介绍概述应用解剖12345临床表现治疗原则一、概述定义：指自胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，占全身骨折的13%~17%，以青壮年和儿童居多。胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附着，承担约1/6体重，两者通过上下胫腓关节和骨间膜成一体。二、应用解剖㈠胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。胫骨正面及侧面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3㈡胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤㈢腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图㈣正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。三、病因与分型病因：1、直接暴力（多见）：多为打击、撞击、车轮碾压等，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，软组织损伤严重。⒉间接暴力：多由高处坠落、滑倒等所致，多为螺旋或斜行骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折分型四、临床表现（1）局部疼痛、肿胀、功能障碍。（2）患肢短缩或成角畸形，异常活动。（3）局部压痛明显，易触及骨折端。（4）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合症，有相应表现。胫骨上1／3骨折时，由于远骨折段向上移位，腘动脉分叉处受压，易造成小腿下段的严重缺血或坏死胫骨中1／3骨折时，可导致骨筋膜室综合症胫骨下1／3骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环根据缺血的不同程度而导致濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽骨筋膜室综合症临床表现：5P征1.由疼痛（pain）转为无痛2.皮肤苍白（pallor）或发绀3.感觉异常（paresthesia）4.麻痹（paralysis）5.无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症•治疗：1.骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。五、治疗原则•稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定•不稳性骨折行骨牵引或手术治疗或用外固定支架固定治疗•开放性骨折•47床：陈兰英性别：女•年龄：58岁文化：初中•体重：60kg身高：155cm•住院号：0300028546•入院时间：2016-05-25•主诉：外伤后双侧小腿疼痛活动受限2小时•入院诊断：左侧胫腓骨骨折右内踝骨折病史汇报T:36.50CP72次/分R20次/分BP120/70mmHg神志清痛尺评分2分Braden评分18分跌倒评分3分ADL评分45分Autar评分12分心理状态：对疾病治疗预后焦虑入院评估既往史：无家族史：无专科：左小腿肿胀明显，压痛阳性，叩击痛阳性，右踝肿胀，压痛明显，双侧足背动脉搏动可，双下肢末梢循环可病史介绍辅助：05-26CT示胫腓骨下段骨折，断端稍分离，周围软组织肿胀05-30CT示两肺炎性病变、肺水肿待排，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚中性粒细胞%白细胞总数*109/L血小板计数*109/LD-二聚体Ug/L血红蛋白g/L05-2688.117.5717705-283324.005-2981.411.219272总蛋白g/L白蛋白g/L前白蛋白g/L05-26正常正常正常05-2957.62976术前治疗•一级护理普食•静脉滴注：奥西康、汉光、苏灵、翔通•双下肢抬高，冰袋间断冷敷术后治疗•05-27联合麻醉下行双下肢骨折切开复位固定术•一级护理术后6小时流质，术后第一天改为普食•心电监测•管道：镇痛泵、尿管、2根切口引流管•静脉滴注：汉光、甘露醇、奥西康、尼松、济克停、羟乙基•确诊胸腔积液，控制输液总量、输液滴速30d/min•输注A型少白细胞红细胞1.5u•输注白蛋白10gqd护理问题1.气体交换受损2.营养失调，低于机体需要量3.疼痛4.自理能力缺陷5.有皮肤完整性受损的可能6.潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓护理措施1.环境：保持病室环境安静、清洁，空气新鲜，定期开窗通风2.体位：患者头胸部抬高30°呈半卧位，双下肢予以抬高枕抬高，卧海绵床，定时抬臀q2h3.保持呼吸道通畅：1）吸氧3-5L/min,必要时更换为面罩式，如有异常及时汇报2）鼓励行有效咳嗽，3-4次/日3）雾化吸入，2次/日4.病情观察：1）床边心电监护，监测生命体征变化，尤其是血压、心率、呼吸、氧饱、尿量、皮肤温度、末梢情况、血气分析2）切口敷料情况，有无渗血渗液，引流管引出颜色、量、性状，并保持引流管通畅不折叠扭曲，及时记录拔管情况3）观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感，防止深静脉血栓，怀疑时及时行下肢血管B超4）疼痛情况，观察记录镇痛泵运行情况，运用痛尺评分进行评分记录5）记录出入量，控制输液总量及输液滴速30d/min，限制水、钠摄人。5.定期监测患者各类指标，如皮脂厚度、体重、体重指数、白蛋白及血红蛋白指标，及时补充所需物质6.进食高维生素、高蛋白、高能量等营养丰富的清淡易消化饮食，食用补血类食物如猪肝猪血、紫菜、木耳等，适量增加粗纤维饮食，遵医嘱支持治疗：输注浓缩红细胞、白蛋白7.做好基础护理：口腔护理、会阴护理、皮肤清洁8.功能锻炼：病情平稳后即开始股四头肌、腓肠肌的等长收缩锻炼、踝泵运动、髌骨的被动、主动运动，内固定术后三天可做膝关节的屈曲活动，禁止患肢做旋转运动，循序渐进概念肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死肺栓塞的血管造影术中取出的血栓临床意义•发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压•易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上•不经治疗死亡率高可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死•诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降，可下降至2%--8%病因：1.血栓性因素1.血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的2.血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成2.深静脉血栓脱落•肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉3.高危人群1.近期的关节固定术或大手术；2.近期下肢外伤和/或手术；3.深静脉血栓或PE病史；4.怀孕期或产后、手术后；5.严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病6.其它：长期卧床、动静脉置管等分类•1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞•2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞•3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞临床表现•无症状（5%）–大约50%的DVT伴PE的患者–无症状性–70-90%的术后伴PE的患者–无症状–1/2的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状–通常不典型，症状轻微–通常为呼吸困难•肺梗塞症状（65%）–咯血和/或胸膜炎性胸痛•循环衰竭（8%）•肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。临床症状：1.呼吸困难及气短•为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状2.胸痛•常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛3.晕厥•往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足4.咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血5.休克•约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。6.其他•如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等体征1、呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举；3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀,(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。4、其它：发热,大汗实验室检查1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大5、心电图检查主要用途为排除其它诊断。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE8磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。正常肺动脉肺动脉造影急性肺栓塞的治疗•急救措施•l.一般处理：宜卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂•2.纠正急性右心衰竭•3.防治休克•4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。•溶栓治疗•1、溶栓指征：大面积PTE在2周内•2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血•3.相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等•4.常用溶栓药物：尿激酶、链激酶•抗凝治疗•溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。•常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠•使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd护理•体位：卧床休息，减少耗氧量•吸氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的