乳腺癌治疗策略及化疗方案的选择

乳腺癌治疗策略及化疗方案的选择乳癌的分期T（原发肿瘤）：Tx对原发肿瘤不能做出估计T0未发现原发肿瘤Tis(导管内或小叶）原位癌T1肿瘤最大径≤2cmT2肿瘤最大径2.0,≤5.0cmT3肿瘤最大径5.0cmT4任何体积的肿瘤直接侵犯皮肤或固定胸壁或炎性癌乳癌的分期N（局部淋巴结）:Nx对局部淋巴结无法作出估计N0同侧腋下未扪到淋巴结N1同侧腋下可扪到活动的淋巴结N2同侧腋下转移淋巴结,互相融合或与其他组织粘连N3同侧内乳区淋巴结转移M（远处转移）：Nx对远处转移不能作出估计M0无远处转移M1有远处转移,包括同侧锁上淋巴结转移乳癌的分期O期TisN0M0ⅢA期T0N2M0Ⅰ期T1N0M0T1N2M0ⅡA期T0N1M0T2N2M0T1N1M0T3N1,N2M0T2N0M0ⅢB期T4AnyNM0ⅡB期T2N1M0AnyTN3M0T3N0M0Ⅳ期AnyTAnyNM1影响乳癌预后的因素1.腋窝淋巴结侵犯情况（腋窝淋巴结清扫，病检应至少检10个淋巴结）2.肿瘤大小3.肿瘤细胞及核分级4.ER/PR状态Her2-neu蛋白表达5.组织类型导管癌及小叶癌预后相似髓样癌，管状癌，如3cm，预后较好炎性乳癌预后差6.年龄，（35，年轻者预后差）及月经状况7.重要脏器（肝、肺、脑、肾等）是否受侵犯乳腺癌治疗原则Ⅰ期:可根据情况做根治性手术或较保守的切除术.一般病人术后不一定需要辅助化\放疗,高危病人可作术后辅助化疗.乳腺肿瘤位于内象限,术后可作乳区照射.Ⅱ\ⅢA期:作根治性手术,4周内作术后辅助化疗和放射治疗.雌激素受体(ER)阳性或绝经后病人给予三苯氧胺2-3年,亦可作保留乳房手术,术前化疗和术后根治性放疗,以及术后化疗.乳腺癌治疗原则ⅢB期及炎性乳癌:术前化疗（PR可达65%）或放疗,化疗达最佳疗效后（通常3-4周期）作乳腺单纯切除和腋窝淋巴结清扫手术,术后胸壁及锁上加放疗或化疗3-5周期以及绝经后受体（+）者可改用内分泌治疗。如不能手术,则作化疗\放疗和内分泌治疗.乳腺癌治疗原则Ⅳ期:治疗目标为姑息。以化疗（5-15%化疗后有可能长期CR）和内分泌治疗(药物或去势术)为主，全身治疗+局部治疗局部肿瘤控制，可用姑息性局部切除手术或局部放疗系统治疗的原则：年老，绝经期后，ER/PR（+），病变进展慢，无重要脏器侵犯者：先用内分泌治疗（一线二线三线）；如无效，改用化疗。年轻，绝经期前，ER/PR（－），病变进展快，有重要脏器侵犯者：化疗（一线二线三线），支持治疗。肿瘤化疗的目的肿瘤化疗的目的是：把肿瘤细胞的数目降到零。杀伤原理：按比率的细胞杀灭原理，即特定浓度的药物在一定时间内杀灭一定比率的残余细胞。肿瘤化疗的结果：直接取决于所给药物的剂量和治疗重复的频度。如何定义肿瘤耐药或失败?药物耐受完成6个月的辅助治疗过程中疾病复发在治疗中出现客观治疗反应而随后出现疾病进展在治疗中疾病进展，没有改善药物失败完成辅助治疗6-12个月疾病复发出现客观治疗反应，但在最后剂量的12个月内出现疾病进展至少四个周期治疗均处于疾病稳定状态乳腺癌的化疗可切除性乳腺癌的新辅助化疗可切除乳腺癌的辅助化疗转移性乳腺癌的一线或二线化疗蒽环类或紫杉醇耐药的转移性乳腺癌的抢救治疗乳腺癌常用化疗药物单药有效率超过30-50%的有：紫杉醇(paclitaxel,taxol)泰索帝(docetaxel,taxotere)阿霉素(ADM)表阿霉素(EPI)去甲长春花碱(诺维本，navcelbine,NVB）单药有效率在20%～30%的有：顺铂(DDP)环磷酰胺(CTX)异环磷酰胺(IFO)氟脲嘧啶(5-Fu)氨甲喋呤(MTX)丝裂霉素(MMC)咪托蒽醌吡柔比星(Pirarubicin)噻替哌(TSPA)长春花碱(VLB)长春新碱(VCR)长春酰胺(VDS）乳腺癌常用化疗药物单药有效率在20%左右的有：更生霉素安吖啶阿糖胞苷卡铂卡氮芥(BCNU)苯丁酰氮芥氮烯咪胺(DTIC)VP-16Gemcitabine(氟胞苷)六甲密胺(HHM)羟基脲CPT-11伊达比星(Edarubicin)CCNU6-巯基嘌呤美法伦氯尼达明(Lonidamine)美诺立尔(Monogaril)乳腺癌常用化疗药物乳腺癌的化疗——单药（1）阿霉素（ADR）——目前治疗乳腺癌疗效最好的药物之一。单药治疗初治乳癌有效率为38%对既往化疗过的患者有效率为26%主要缺点：累积剂量超过300mg/m2，心脏毒性增加，不可长期使用。目前多与其他化疗药物联合使用药物剂量及途径时间及程序泰素(Paclitaxel)135~225mg/m23hinfusionor80mg/m2IVDay1q21dDay1qW泰素失效后，阿霉素有效率30%，阿霉素失效后，泰素有效率16%乳腺癌的化疗——单药（2）预处理：Dexamethasone20mgpo-12h，-6hBenadryl50mgiv-30-60minCimetidine300mgiv-30-60min或Ranitidine50mgiv-30-60min药物剂量及途径时间及程序泰素帝(Taxotere)80-100mg/m21hinfor40mg/m21hrinfIVDay1q21dDay1Qw,连用6周，停2周C单药一线治疗转移性乳腺癌有效率在60%左右，对蒽环类耐药的转移性乳腺癌有效率在40%左右。特别对肝转移效果好，曾有报道达75%。乳腺癌的化疗——单药（3）预处理：用药前1晚，用药日晨，用药后晚各口服Dexamethasone8mg,共3次。注苯海拉明50mg，iv，-30min乳腺癌的化疗——联合治疗（1）CTX100mg/m2poqdd1-14MTX40mg/m2ivd1,d85-FU600mg/m2ivd1,d8CMF方案可有3周或4周方案FAC或CAF方案：药物剂量及途径时间及程序氟尿嘧啶(Fluorouracil)阿霉素(Doxorubicin)环磷酰胺(Cyclophosphamide)500mg/(m2-d)50mg/m248hinfusion500mg/m2IVIVIVDays1,8q21dx3Days1~2q21dx3Day1q21dx3乳腺癌的化疗——联合治疗（2）CTX100mg/m2poqdd1-14ADR30mg/m2ivd1,d85-FU500mg/m2ivd1,d8氟尿嘧啶400-600mg/m2D1q21足叶乙甙60-90mg/m2D1q21环磷酰胺500mg/m2D1q21FEC方案(Fluorouracil,Etoposide,Cyclophosphamide乳腺癌的化疗——联合治疗（3）药物剂量及途径时间及程序泰素(Paclitaxel)阿霉素(Doxorubicin)200mg/m23hinfusion60mg/m2IVIVDay1q21dDay1q21dPA方案PaclitaxelandDoxorubicin)乳腺癌的化疗——联合治疗（4）Doxorubicin50mg/m2ivd1q28Docetaxel75mg/m2ivd1q28Doxorubicin60mg/m2ivd1q28Docetaxel60mg/m2ivd1q28TA方案（Doxorubicin、Docetaxel乳腺癌的化疗——联合治疗（5）Doxorubicin50mg/m2ivd1q28Docetaxel75mg/m2ivd1q28CTX500mg/m2ivd1q28TAC方案）（Doxorubicin、Docetaxel、CTX乳腺癌的化疗——联合治疗（6）药物剂量及途径时间及程序阿霉素(Doxorubicinl)足叶乙甙(Etoposide)顺铂(Cisplatin)20mg/(m2.d)70mg/(m2.d)50mg/(m2.d)IVIVIVDays1,7q28dDays4~6q28dDays2,8q28dEAP方案（Etoposide,Doxorubicin,Cisplatin)乳腺癌的化疗——联合治疗（7）药物剂量及途径时间及程序泰素(Paclitaxel)顺铂(Cisplatin)足叶乙甙(Etoposide)175mg/m23hinfusion50mg/(m2.d)75mg/(m2.d)IVIVIVDays1q28dDays2,3q28dDays3~5q28dETP方案（Etoposide,Paclitaxel,Cisplatin)乳腺癌的化疗——联合治疗（8）可切除性乳腺癌的新辅助化疗主要目的：杀灭其他潜伏的亚临床病灶降低肿瘤细胞的活力，减少术后转移的可能性术后病理检查了解肿瘤对其化疗的敏感性，可指导术后辅助化疗尽早化疗，减少耐药性的发生缩小原发灶，提高手术率，缩小手术范围，对术后功能恢复和美容有利判断其预后因素时间：一般3个疗程，目前也存在不同看法。可切除性乳腺癌的新辅助化疗临床单位例数疾病分期方案疗效CMF6年存活83%CEF6年存活93%美国纽约大学医学院21例局部进展Paclitaxel两周期临床缓解90%(CR1，PR18)，术后病理缓解33%法国P.Chollet局部进展Docetaxel100mg/m2，3周为一周期，共6周期临床CR53%，术后病理证实缓解75%，其中完全缓解30%比利时Wim.W14例IIIB前2周期Dox75mg/m2,q3W;后2周期Dox100mg/m2,iv,1hinfusion,Q3w临床CR21%，PR64%,以后2例放疗,12例手术,术后病理证实3例CR巴西A.Anelli50例IIIBDox50mg/m2,Paclitaxel135mg/m2,Q3w,共3周期PR78%,病理CR16%美国NSABP760例CR35%,PR45%瑞典肿瘤中心874例绝经期前CAF优于CMF？绝经期前，腋下淋巴结1-3个（+）的乳腺癌病人作为术后辅助化疗，CAF与CMF长期生存率无差别（米兰国立癌症研究所）绝经期后已转移乳腺癌病人，CAF优于CMF，有效率53%：35%（P=0.002），中位疾病进展时间11.8月：6.5月P=0.001），生存时间无区别。在有内脏转移的绝经期后乳腺癌病人中优先考虑ADM。肿瘤对术前化疗的反应是乳腺癌独立预后因素新辅助化疗可以代替术后辅助化疗?优于术后化疗?可以提高生存率?可切除性乳腺癌的新辅助化疗适应症:任何T1cm的乳癌患者，不论腋LN(+)或(-)，均应术后辅助化疗。T1cm者需否化疗，应个体化决定。淋巴结已有转移以及存在高危因素的患者（包括病理组织学高度恶性，血管内癌栓，淋巴管内癌栓，ER(-)，癌细胞DNA含量增高，S相细胞比例高，肿瘤体积很大，炎性乳腺癌，多枚淋巴结转移，妊娠哺乳期乳癌，年轻的乳癌，2次手术等等）.年龄70岁，受体(+)患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助，但需考虑耐受性问题。可切除性乳腺癌术后辅助化疗1999年FDA批准含蒽环类方案化疗作为可切除乳腺癌、淋巴结(+)的辅助治疗FDA证实ACT方案作为淋巴结(+)辅助治疗30月时的疗效可切除性乳腺癌术后辅助化疗药物的选择以含蒽环类药物的联合化疗方案较好。如：AC、FAC或FEC。联合化疗共用4-6周期。增加用药周期增加毒性，并不增加疗效。干细胞移植下大剂量化疗作为辅助化疗未能证明有更优疗效，故不推荐。紫杉类药物用于辅助化疗是否适宜仍待研究，目前并不推荐。需要时，辅助化疗可与三苯氧胺并用。可切除性乳腺癌术后辅助化疗CMF方案:3周或4周为一周期，6周期为一疗程手术后病人经过12周期的辅助化疗有89%可以存活5年以上有1-3个阳性淋巴结者,5年无复发生存率为75%对绝经期后有转移的患者,辅助化疗有效率36%中位进展时间:6.5个月CAF方案:3周或4周为一周期，6周期为一疗程有1-3个阳性淋巴结者,5年无复发生存率与CMF相似.对绝经期后有转移的患者,辅助化疗有效率53%中位进展时间:11.8个月生存时间:同CMF可切除性乳