儿科病史采集和体格检查

1儿科病史采集和体格检查22病史采集和体格检查儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。病历记录则是最重要的医疗证据。3儿科病史采集和记录要点病史采集要准确。态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。尊重家长和孩子的隐私并为其保密切不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长。4成人与儿科问诊内容成人一般项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史儿童一般项目主诉现病史既往史个人史(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）家族史5儿科问诊的特殊性—可靠？无法表达或表达不确切—婴幼儿；隐瞒病情—恐惧心理；夸大病情—希望引起医生重视间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响；供史者多—不同感受、不同时段。6病史采集——1.一般内容姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。7病史采集——2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。8病史采集——3.现病史为病历的主要部分。详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意：①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽的询问包括：持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等；②有鉴别意义的症状包括阴性症状；9病史采集—3.现病史③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。10病史采集—4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。11病史采集—4.个人史（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。12病史采集—4.个人史（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。13病史采集—4.个人史（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。14病史采集—5.既往史（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。（2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。15病史采集—6.家族史有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。16儿童计划免疫程序（卫生部）出生—BCG/乙肝疫苗1个月—乙肝疫苗2个月—脊髓灰质炎糖丸3个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂4个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂5个月—百白破混合制剂6个月—乙肝疫苗8个月—麻疹减毒活疫苗1.5~2岁—百白破混合制剂复种4岁—脊髓灰质炎糖丸复种7岁—百白破复种/麻疹疫苗复种12岁—乙肝疫苗复种17儿童预防接种（计划外）乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗18病史采集—7.传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。19体格检查—（一）注意事项1.和患儿建立良好的关系；2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；20体格检查—（一）注意事项4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；6.防止交叉感染。21体格检查—（二）检查方法1.一般状况营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。222.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。（1）体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。④耳内测温法：准确、快速。体格检查—（二）检查方法232.一般测量（2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。要同时观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。体格检查—（二）检查方法24体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）年龄呼吸脉搏呼吸∶脉搏新生儿40～45120～1401∶3＜1岁30～40110～1301∶3～1∶41～3岁25～30100～1201∶3～1∶44～7岁20～2580～1001∶48～14岁18～2070～901∶425体格检查—（二）检查方法2.一般测量——（3）血压不同年龄——不同宽度袖带（应为上臂长度的1/2—2/3）。严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。新生儿：心电监护仪或简易潮红法。小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；舒张压为收缩压的2/3。26体格检查——（二）检查方法3.皮肤和皮下组织应在自然光线下；在保暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。4.淋巴结大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。27体格检查——（二）检查方法5.头部（1）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。（3）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。28体格检查——（二）检查方法5.头部（4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。29体格检查——（二）检查方法6.颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。30体格检查——（二）检查方法7.胸部（1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。31体格检查——7.胸部（2）肺：视诊：呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅改变；触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。32体格检查——7.胸部（3）心：视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；触诊：心尖搏动的位置、震颤；叩诊：心界（3岁以内：一般只叩心脏左右界）；听诊：安静环境。小儿时期P2＞A2。学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。33体格检查各年龄小儿心界年龄左界右界＜1岁左乳线外1~2cm沿右胸骨旁线1~4岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5~12岁左乳线上或乳线内0.5~1cm接近右胸骨线＞12岁左乳线内0.5~1cm右胸骨线3434体格检查—8.腹部视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏:肋缘下1~2cm处；6~7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。3535体格检查—8.腹部叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。听诊:有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。3636体格检查—9.脊柱和四肢有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。3737体格检查—10.会阴、肛门和外生殖器观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；女孩：有无阴道分泌物、畸形；男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。3838体格检查—11.神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。（1）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。3939体格检查—11.神经系统（2）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。4040体格检查—11.神经系统（3）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性。因此，在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。4141（三）体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。