2012年3月21日护理查房胆囊结石

2012年3月份护理业务查房查房主持人：张慧娟参加人：全体护士责任护士：周海莲时间：2012年3月21日地点：普外科D区病房主要内容1病史简介2胆囊结石相关知识3护理病史简介•床号：8床•姓名：孟瑞霞•性别：女•年龄：32岁•诊断：急性结石性胆囊炎病史简介患者于一年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛主持续性钝痛，向右肩背部放射，伴恶心，未呕吐于当地医院做B超诊断为“胆囊结石”给与对症抗炎治疗后好转，以上症状劳累后或进食油腻食物后发作，为进一步诊治，于3月15日以“胆囊炎，胆石症”门诊收住我科。入院后积极完善相关检查，给予抗炎补液、解痉止痛等支持对症处理，密切观察患者病情及腹部体征，于3月19日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，今日术后第二天。病史简介•生命体征：T36P69R23BP190/88•影像学检查•B超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿实验室检查•血生化：WBC13.88NEU%89.3总胆红素41.7解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内解剖生理辅助检查•实验室检查：血常规示WBC、NEU%•B超：首选•CT•MRI治疗•非手术治疗•禁食*,胃肠减压•输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡•使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素•溶石或排石疗法治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能治疗2.手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术术前护理•护理诊断•疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关•有体液不足的危险与恶心呕吐有关•焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关•目标：患者疼痛减轻或得到控制•措施：①协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸②禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛③观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果④控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药•评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险与恶心呕吐有关•目标：患者体液得以维持平衡•措施：①密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量②CVC，监测中心静脉压③迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液④补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品•评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生•目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。•措施：①多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导②介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感③帮助同病室患者之间建立良好的关系④与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理•评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关术后护理护理诊断潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭•目标：能及时发现患者出现的并发症•措施：①加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质②加强腹部切口及各种引流管的护理③及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等④加强营养支持⑤及时倾听患者主诉•评价：患者暂未出现并发症舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关•目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息•措施：①提供适宜的环境②禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松③遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗④做好切口及引流管的护理⑤鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求•评价：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关•目标：病人的需求得到满足•措施：①四送到床头，满足病人日常生活需要②口腔护理bid、会阴擦洗bid③向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足④按时巡视病房，及时发现患者的需求⑤同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性•评价：病人住院期间的需求基本得到满足。有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关•目标:病人住院期间皮肤完整•措施：①向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施②协助患者修剪指（趾）甲③温水擦洗qd，保持皮肤清洁④保持床单位清洁干燥⑤做好各引流管周围皮肤的护理•评价：住院期间病人的皮肤完整知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识•目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识•措施：①经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求②根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识③讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项④讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。•评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关•目标：病人焦虑情绪得以改善•措施：①积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受②为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心③尽量满足病人各种需要④利用家属及社会各支持系统的力量•评价：病人焦虑情况减轻健康教育饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。