心电图入门精要.详解

心电图入门精要天津市南开医院：党群2020/1/232心电图•心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。•是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。•是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。2020/1/233典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、P-R段、QRS波群、ST段、T波和U波。2020/1/234心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种•标准导联：Ⅰ导联（右臂－，左臂＋）；Ⅱ导联（右臂－，左足＋）；Ⅲ导联（左臂－，左足＋）。•加压单极肢导联：aVR导联（右臂）；aVL导联（左臂）；aVF导联（左足）。•单极胸导联：•V1：胸骨右缘第4肋间；•V2：胸骨左缘第4肋间；•V3：在V2与V4连线的中点；•V4：左锁骨中线第5肋间；•V5：左腋前线与V4同一水平；•V6：在腋中线与V4同一水平。2020/1/235正常心电图的形成•P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。•P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。•QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。•S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。•T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。•U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。2020/1/236心电图各波段的测量2020/1/237平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向2020/1/238正常心电图(1)P波:l振幅0.20mvl时间0.11seclI,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。(2)PR间期:正常0.12~0.20sec2020/1/239正常心电图(3)QRS波群:l宽度:0.060.10sec，0.11sec。lV1～V6,R波逐渐增高，S波逐渐减小。lV1导联R/Sl，而V5导联R/Sl。lV5、V6导联R2.5mv，V1导联R1.0mvlaVR导联R0.5mvlaVL导联R1.2mv，aVF导联R2.0mvlI导联R1.5mvlQ0.04sec，同导联1/4R。2020/1/2310(4)STsegment:lV1、V2导联ST抬高0.3mV，V3导联ST抬高0.5，V4V6导联ST抬高0.10mV。l任何导联ST压低0.05mV。(5)Twave:除aVR导联（偶见V1）外的单级肢体导联直立。Twave同导联R波1/10。(6)QTinterval:正常0.320.44sec.(7)Uwave:T波之后的小波，U波增高见于低钾血症。正常心电图2020/1/2311心房、心室肥大2020/1/2312左心房肥大II导联•P波增宽，时间≥0.12s;•P波双峰(二尖瓣型P);•两峰间距≥0.04s；V1导联–P波双向;–Ptfv1-0.04mm·s2020/1/2313左心房肥大2020/1/2314右心房肥大II导联•P波高尖(肺型P);•肢体导联P波振幅≥0.25mV。2020/1/2315双房肥大II导联–P波时间和振幅均增大。2020/1/2316左心室肥大A.电压增高•SV1+RV53.5mV(女),4.0mV(男);•Rv5或Rv62.5mV;RI1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;RI+SIII2.5mV;B.电轴左偏C.V5-6ST段压低、T波倒置.2020/1/2317右心室肥大A.电压增高•V1导联R/S比1.0;•V5或V6导联R/S比≤1.0;•aVR导联R/q或R/S比≥1;–RV1+SV51.05mV;–RaVR0.5mV;B.电轴右偏≥+900(severe+1100).C.V1-2.ST段压低、T波倒置2020/1/2318双心室肥大•A.正常ECG.•B.一侧心室肥大•C.双心室肥大2020/1/2319心肌缺血和心肌梗死2020/1/2320心肌缺血•ST段压低;•ST段抬高(冠脉痉挛);•T波倒置、双向或低平。2020/1/2321心肌梗死(1)基本改变•高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期。•ST段抬高，与T波融合形成单向曲线。•病理性Q波。•T波改变：倒置对称T波。对应导联出现高而直立、对称的T波。2020/1/2322心肌梗死2020/1/2323(2)心肌梗死的ECG动态演变2020/1/2324心肌梗死的定位诊断病理性Q波出现的导联心梗的定位V1V3前间壁V3V5前壁I,aVL,V5V6侧壁V1V6广泛前壁II,III,aVF下壁2020/1/2325前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗2020/1/2326急性下壁心肌梗死2020/1/2327急性广泛前壁心肌梗死2020/1/2328陈旧心肌梗死•主要依据病理性Q波的存在心律失常2020/1/2330心脏起搏传导系统•窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。•窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。•房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。•左束支后分支细长，分支晚；•两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦性心律窦性心律失常2020/1/2332正常窦性心律正常窦性心律：①频率60－100bpm②PⅠⅡavF直立，avR倒置③PR间期0.12～0.20S2020/1/2333窦性心动过缓(1)窦性心律(2)心率60bpm(R-R间期或P-P间期1.0sec)2020/1/2334窦性心动过速(1)窦性心律,心率100bpm；(R-R间期或P-P间期)0.60sec；(2)P-R和Q-T间期减小；(3)S-T段轻度压低，T波低平。2020/1/2335窦性停搏窦性停搏：①在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。②可有逸搏或逸搏心律。2020/1/2336窦房阻滞窦房阻滞：Ⅱ°－Ⅰ型①PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）②长PP间期2倍短PP间期Ⅱ°－Ⅱ型①PP间期固定②长PP间期＝2倍短PP间期2020/1/2337病态窦房结综合征心电图表现①显著的心动过缓（50bpm)②窦性停搏或窦房阻滞③窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）④慢快综合征⑤交界区逸搏心律2020/1/2338房性早搏房性早搏：ECG诊断①P波提前发生与窦性P波形态不一样②QRS0.12S③代偿间期大多不完全2020/1/2339房室交界处性早搏(1)提早出现QRS波群；(2)QRS波群前后可见逆行P’波；(3)代偿间期可为不完全性或完全性。2020/1/2340室性早搏心电图诊断①宽大畸形QRS波无相关P波，继发ST－T改变。②代偿间期完全–心电图类型二联律、三联律成对、短阵室速单形型，多形型2020/1/2341阵发性室上性心动过速心电图诊断①HR150－250bpm，节律规则②QRS形态大多正常③P波逆行性，常在QRS之内或终末部2020/1/2342阵发性室上性心动过速2020/1/2343预激综合征典型预激的心电图：①P-R0.12S②Δ波③ST-T继发改变2020/1/2344房性心动过速ECG诊断：①心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同；②常合并房室阻滞。2020/1/2345房扑心电图诊断①规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm②心室率可规则或不规则③QRS波形大多正常，也可差传2020/1/2346房颤心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。2020/1/2347室性心动过速心电图诊断：①3个或3个以上的室早连续出现②QRS宽大畸形0.12S，ST-T与主波方向相反③HR100－250bpm④房室分离⑤心室夺获和室性融合波2020/1/2348尖端扭转型室速心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。2020/1/2349室扑室颤室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。2020/1/2350Ⅰ°房室传导阻滞•P-R间期延长，0.20sec.2020/1/2351Ⅱ°房室传导阻滞•Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：①PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室②RR间期进行性缩短③长RR间期2倍正常RR间期2020/1/2352Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR间期固定，直至P波脱漏。2020/1/2353Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞：房室分离；心房率心室率2020/1/2354完全性右束支传导阻滞(1)电轴右偏；(2)QRS≥0.12sec；(3)V1、V2导联rsR’；(4)Ⅰ、V5、V6导联S宽而有顿挫；(5)V1、V2导联ST-T改变。2020/1/2355完全性左束支传导阻滞•电轴左偏；•QRS≥0.12sec；•I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；•V1导联呈QS或rS型；•ST-T改变。2020/1/2356电解质紊乱—低血钾典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。2020/1/2357结语•1.心电图正常不能排除心脏病。•2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。•3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。•4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。