常用镇静镇痛药物使用方法

常用镇静镇痛药物的使用方法第二军医大学附属长海医院麻醉科熊源长目的1镇静与镇痛的分类2常见手术室外镇静或镇痛的操作3第一部分——概述目的了解常用麻醉药物及镇静药物种类、特点了解上述药物的用法、作用和副作用了解治疗前、治疗时以及治疗后的注意事项镇静与镇痛的分类包含了从最轻度的镇静（抗焦虑）到全身麻醉在内一系列连续的不同程度的状态。ASA分类如下：轻度镇静（抗焦虑）中度镇静/镇痛(意识镇静）深度镇静/镇痛全身麻醉反应性对言语刺激有正常的反应对言语或触觉刺激产生有意识的反应对重复的言语或疼痛刺激产生有意识的反应即使疼痛刺激也无法唤起反应气道无影响不需干预可能需要干预常常需要干预自主呼吸无影响充分可能不充分常常不充分心血管功能无影响通常可代偿通常可代偿可能受损害手术室外镇静或镇痛的治疗场所消化内镜支气管镜CT和MRI等检查人流室DSA泌外腔镜机械通气监护室……静脉非阿片类麻醉药1静脉阿片类麻醉药2第二部分——常用镇静及镇痛药物静脉非阿片类麻醉药巴比妥类丙泊酚苯二氮卓类氯胺酮依托咪酯α2肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶巴比妥类是一类通过抑制上行激活系统的功能，使大脑皮层细胞兴奋性下降而产生镇静催眠的药物。其代表药物有巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥钠等。巴比妥类心血管系统：通过中枢和外周作用抑制心血管系统。心肌收缩力下降，外周血管扩张，心率加快。呼吸系统：剂量依赖性中枢性呼吸抑制，一过性呼吸暂停发生率较高。巴比妥类常用巴比妥类药物麻醉诱导及维持推荐剂量：药物诱导剂量（mg/kg）起效（秒）静脉维持给药剂量硫喷妥钠3~410~3050~100mg，每10~12分钟甲乙炔巴比妥钠1~1.510~3020~40mg，每4~7分钟巴比妥类不良反应：感觉有大蒜或洋葱味、荨麻疹、支气管痉挛、过敏反应、局部组织刺激，偶尔发生组织坏死巴比妥类禁忌证：呼吸道梗阻或气道不通畅严重的血流动力学不稳定或休克患者哮喘持续状态卟啉症患者无静脉输液设备或气道管理设备时丙泊酚机制不确切，主要认为与γ-氨基丁酸（GABA）A受体的β亚基结合，增强γ-氨基丁酸（GABA）诱导的氯电流，从而产生催眠的作用。特点：起效迅速（一次臂－脑循环），作用时间短，苏醒迅速。丙泊酚心血管系统：降低动脉压—血管扩张、心肌抑制（呈剂量和血药浓度依赖性）呼吸系统：可发生呼吸暂停（剂量、注射速度、合并用药）丙泊酚丙泊酚的应用及剂量：全麻诱导1～2.5mg/kgIV；随年龄增大应减少剂量全麻维持50～100μg/(kg·min)IV；与氧化亚氮或阿片类药物合用镇静25～75μg/(kg·min)IV丙泊酚不良反应：注射痛肌阵挛呼吸暂停动脉血压下降偶有注射部位血栓性静脉炎丙泊酚注意事项：血压下降：用药前补足液体，小剂量缓慢给药会减轻血压下降程度。选择较粗的静脉注射、不用手背静脉以及在丙泊酚药液中加入利多卡因可减少注射痛的发生。苯二氮卓类是一类通过增强GABA（神经信息传导物质）神经传递功能，使神经细胞超极化，产生抑制效应的镇静催眠药。所有苯二氮卓类药物都具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘、抗惊厥和中枢性肌肉松弛的作用。其代表药物有地西泮、硝西泮、氟西泮、氟硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、氯氮平、三唑仑等。苯二氮卓类心血管系统：血流动力学相对稳定呼吸系统：剂量依赖性抑制呼吸中枢，可引起呼吸暂停苯二氮卓类优点：遗忘作用、血流动力学稳定缺点：与丙泊酚相比，停药后可能需较长时间药效才消失苯二氮卓类常用苯二氮卓类药物静脉应用推荐剂量：咪哒唑仑地西泮劳拉西泮诱导0.05～0.15mg/kg0.3～0.5mg/kg0.1mg/kg维持0.05mg/kgprn1.0μg/(kg·min)0.1mg/kgprn0.02mg/kgprn镇静0.5～1.0mg反复给药0.07mg/kg肌注2mg反复给药0.25mg反复给药苯二氮卓类不良反应：无变态反应。呼吸抑制是最主要的不良反应。如应用过量导致呼吸抑制、镇静过深或时间过长，可用氟马西尼来拮抗其残余作用。氟马西尼氟马西尼是苯二氮卓受体竞争性拮抗剂。作用是可逆、可竞争的，且无心血管作用。氟马西尼的应用及剂量：0.1～0.2mg反复给药，最多至3.0mg。注意：半衰期短（血浆半衰期1h），可能发生再次镇静。氯胺酮属于苯环利定类，可产生意识消失和镇痛的作用。氯胺酮可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。氯胺酮心血管系统：可以兴奋心血管系统，引起血压升高、心率增快和心排出量增高。进而引起心脏做功和心肌耗氧量增加。可应用苯二氮卓类药对抗其心血管作用。呼吸系统：影响轻微。少见呼吸暂停。可改善肺的顺应性，缓解支气管痉挛；可引起流涎增多，在儿童可引起上呼吸道梗阻，若有喉痉挛，可能会加重梗阻。氯胺酮氯胺酮的应用及剂量：全麻诱导0.5～2mg/kgIV或4～6mg/kgIM全麻维持30～90μg/(kg·min)IV（不复合氧化亚氮）15～45μg/(kg·min)IV（复合50%～70%氧化亚氮）镇静及镇痛0.2～0.8mg/kgIV（2～3分钟内）或2～4mg/kgIM超前/预防性镇痛0.15～0.25mg/kgIV氯胺酮不良反应：麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状术中常有泪液、唾液分泌增多血压、颅压及眼压升高偶有一过性呼吸抑制或暂停喉痉挛及气管痉挛（多在用量较大、分泌物增多时发生）氯胺酮禁忌证：颅内压升高及颅内占位患者、开放性眼外伤及眼压升高可能导致严重后果者不能单独用于缺血性心脏病患者不可用于动脉瘤患者依托咪酯依托咪酯为非巴比妥类静脉镇静药，是咪唑的羟化盐，不溶于水。可有效镇静,无镇痛作用，安全性大,是麻醉诱导常用的药物之一。起效迅速（一次臂－脑循环），苏醒迅速。依托咪酯心血管系统：血流动力学稳定，不影响交感神经系统和压力感受器。呼吸系统：对通气影响小，可发生呃逆或咳嗽。内分泌系统：长期输注导致肾上腺皮质功能抑制依托咪酯依托咪酯的应用及剂量：全麻诱导0.2～0.6mg/kgIV全麻维持10μg/(kg·min)IV，复合氧化亚氮及阿片类药镇静5～10μg/(kg·min)IV(禁止长时间用于镇静)依托咪酯不良反应：恶心、呕吐注射疼痛肌阵挛性运动及呃逆长期应用致肾上腺皮质功能抑制右旋美托咪啶右旋美托咪啶为α2肾上腺素能受体激动剂具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感作用右旋美托咪啶心血管系统：减慢心率，降低全身血管阻力，间接降低心肌收缩力、心排出量和血压呼吸系统：抑制不明显。达到显著镇静作用时，可使每分通气量减少，与睡眠相似。因而可用于呼吸机辅助呼吸时起到良好的镇静且耐管作用右旋美托咪啶右旋美托咪啶的应用及剂量：镇静：负荷剂量：2.5～6.0μg/(kg·h)于10分钟内缓慢给药维持剂量：给予负荷剂量后继以0.1～1.0μg/(kg·h)速度输注通常可维持充分镇静右旋美托咪啶不良反应：减慢心率，降低血压唾液分泌减少引起口干静脉阿片类麻醉药分类药物代表阿片受体激动药吗啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族阿片受体激动-拮抗药以激动为主的药物喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡以拮抗为主的药物烯丙吗啡阿片受体拮抗药纳洛酮、纳曲酮、纳美芬按药物与阿片受体的关系分类心血管系统：直接心脏作用弱于其它麻醉药，且有心肌保护作用通过交感阻断或刺激迷走引起血压下降、心动过缓，特别见于容量不足依赖于高交感张力或外源性儿茶酚胺来维持心血管功能的患者有血管扩张作用（可能引起NO释放）部分药物因组胺释放引起血压下降静脉阿片类麻醉药呼吸系统：呼吸抑制作用是阿片类药物最严重的副作用围术期呼吸抑制发生率均为0.1%-1%预防疼痛或焦虑所致的过度通气抑制上呼吸道、气管以及下呼吸道反射,减弱或消除气管插管引起的躯体以及自主神经反射，使患者耐受气管插管，而不引起咳嗽静脉阿片类麻醉药吗啡对躯体和内脏的疼痛都有效；对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛有显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管挛缩，对支气管哮喘病人可激发哮喘发作对血容量正常者的心血管系统一般无明显影响尿潴留吗啡成人常用剂量：麻醉：静脉全麻不应＞1mg/kg不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死：每5～30min静注1～5mg吗啡急性中毒的表现：昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小血压下降、体温下降，以及缺氧所致的抽搐严重时呼吸麻痹而致死解救措施：首要处理：气管插管进行人工通气补充血容量以维持循环给予特异性拮抗药纳洛酮吗啡禁忌证：支气管哮喘；上呼吸道梗阻；严重肝功能障碍；伴颅内高压的颅内占位性病变；诊断未明确的急腹症；待产妇和哺乳妇；甲状腺功能减退、皮质功能不全；前列腺肥大、排尿困难；1岁以内婴儿芬太尼临床上芬太尼的镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约30min对呼吸有抑制作用,主要表现为频率减慢对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压可引起恶心、呕吐，但没有释放组胺的作用芬太尼成人常用剂量方法：平衡麻醉或全凭静脉麻醉：负荷剂量2～6g/kg，维持输注0.5～5g/(kg·h)常联用丙泊酚或咪哒唑仑芬太尼不良反应：快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药处理（备好插管）反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕瑞芬太尼临床上其效价与芬太尼相似。注射后起效迅速，药效消失快对呼吸有抑制作用，但停止输注后3～5min恢复自主呼吸可使动脉压和心率下降20%以上不引起组胺释放瑞芬太尼成人常用剂量方法：平衡麻醉：0.1～1.0g/(kg·min)以0.1±0.05g/(kg·min)的速率输注，可在维持镇痛的条件下恢复自主呼吸及反应性瑞芬太尼不良反应及缺点：可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低手术结束停止输注后没有镇痛效应，应预料到需要及时使用替代性镇痛治疗。纳洛酮阿片类受体拮抗剂，用于：拮抗阿片类药物药急性中毒的呼吸抑制在应用阿片类药物实施复合全麻的手术结束后，用以拮抗其残余作用。纳洛酮解救急性中毒时，可先静脉注射0.3mg～0.4mg，15min后再肌内注射0.6mg，或继之以静脉输注5g/(kg·h)使用纳洛酮后出现再发性呼吸抑制是由于纳洛酮的半衰期短所致。治疗前评估与准备工作1治疗时的监测2治疗后的管理3第三部分——治疗前后的注意事项治疗前评估与准备工作病史及一般情况：主要脏器功能有无异常之前镇静或镇痛治疗、局部或全身麻醉的不良反应药物过敏史、现服药情况、药物间潜在相互作用禁食禁饮时间吸烟、饮酒史及药物滥用史治疗前评估与准备工作气道评估——困难气道史：既往麻醉或镇静发生的气道意外喘鸣、打鼾或睡眠呼吸暂停进展性类风湿性关节炎染色体异常（如21三体综合征）治疗前评估与准备工作手术室外镇静镇痛禁忌：循环不稳定、血容量不足的患者心功能不全或代偿边缘状态明确有困难气道或可能造成呼吸道梗阻者缺乏气道急救设备、急救药物时对某种镇静镇痛药物过敏者治疗前评估与准备工作术前禁食禁饮：择期治疗的患者应在术前严格禁食、禁饮急诊患者应考虑到深度镇静可能发生反流误吸，适当控制镇静深度食物种类最小禁食时间清液2h母乳4h婴儿配方奶6h动物乳汁6h无油简餐6h治疗时应备好的急救资源基本气道管理设备氧源吸引器吸痰管面罩简易呼吸器（皮球）口咽和鼻咽通气道高级气道管理设备喉罩喉镜气管导管（内径6.0、7.0、8.0）导丝治疗时应备好的急救资源静脉输液设备液体输液器22G和24G静脉针急救药物拮抗药：纳洛酮氟马西尼急救药：肾上腺素麻黄素阿托品硝酸甘油地塞米松、氢考等咪哒唑仑或地西泮葡萄糖输液利多卡因其他有经验的急救人员！！！常见药物使用方法及联合用药小儿患者：浅镇静：口服咪达唑仑0.2～0.5mg/kg，可复合口服氯胺酮2～5mg/kg深度镇静镇痛：氯胺酮0.5～2mg/kgIV注意：应用氯胺酮后口腔分泌物的清理、分泌物对呼吸道的影响、药物的循环兴奋作用常见药物使用方