大肠黑变病(精)

大肠黑变病一、概述大肠黑变病(Melanosiscoli，MC)是指以大肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。该病属于良性可逆性疾病范畴。一、概述好发部位：近段结肠可波及到乙状结肠及直肠，甚至十二指肠、胃。病变部位广泛程度提示病情严重程度。一、概述首次报道于1825年：Billiand在1825年发现了结肠粘膜黑色素沉着的现象，并对其进行了描述纤维结肠镜出现后开始了对此病的研究二、流行病学曾被认为是一种罕见的大肠疾病。近10年MC病明显增多，逐渐跨入常见病行列，可能与结肠镜的普及，内镜医师对MC认识水平的提高，人口老龄化及便秘患者增加有关。二、流行病学缺乏特异性的临床表现。结肠黑变病无特异性症状和体征，主要有腹胀、便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等多数来源于纤维结肠镜检，少数来自病理尸检。二、流行病学在临床中，内镜下被确认患大肠黑变病，几乎都有长期便秘史，有服用含有蒽醌类泻药的病史。Nusk等报道在一组包括大肠癌、大肠腺瘤及对照人群中有17.5%（97例）服用蒽醌类泻药，12％有镜下黑变病，40％病理上有黑变病，而未服用此类泻药患者中仅2％有镜下黑变病。二、流行病学朱宝欣等研究发现40岁女性发病率明显高于男性，这可能与中青年妇女分娩后易发生便秘而滥用泻药或出于减肥美容等目的而服用含蒽醌类成分的美容养颜产品有关。郑松柏等分析730例MC认为，总例数男性略多于女性，但女性检出率明显高于男性。分组分析表明老年组男性明显多于女性，而中青年组则女性高于男性。二、流行病学MC累及结肠近端肠段较远端为多，不同于其他结肠疾病病变以远端多见，这可能与事物残渣在右半结肠中停留时间较长或右半结肠的结构而使药物作用于右半结肠较左半结肠多见。三、病因学黑变是由于结肠壁的巨噬细胞中色素沉积。色素沉积的原因主要倾向于两个方面，一种是各种原因造成的黑色素形成于肠腔后被直接吞噬沉积，二是由于各种原因造成肠壁细胞凋亡，凋亡小体被巨噬细胞吞噬后在细胞内被转化为脂褐色素造成沉积。三、病因学1.长期便秘有报道指出有MC患者有便秘而无服泻药史在便秘缓解后黑变亦减轻，提示便秘是引起MC的重要原因。其具体机制尚待进一步研究。目前资料显示是由于便秘引起大便在结肠停留时间过长，滞留的粪便刺激肠壁，诱导肠壁细胞凋亡而造成肠壁细胞受损，凋亡小体（凋亡细胞）如组织碎片被增多的固有层吞噬细胞溶酶体转化为脂褐素或其他色素，这些色素不断地沉积于固有层中，最终形成典型的MC。三、病因学2.药物因素药物是导致MC最重要的发病因素之一已被广泛接受。这也是各原因中最为重要，且可以造成直接沉积及间接转化的因素。多数研究资料表明，黑变病与蒽醌类泻药（大黄、番泻叶、波希鼠青皮、芦荟等）的临床相关程度达90%上。含有大黄蒽醌的药物：果导片、番泻叶、麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊、三黄片、牛黄解毒片、排毒养颜胶囊及减肥茶三、病因学2.药物因素蒽醌类泻药的药动学机理主要是由于：（1）蒽醌及其衍生物如三羟甲基蒽醌等具有的胆碱样作用，可兴奋平滑肌上的M受体，使肠蠕动增加（2）抑制肠细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，阻碍Na+的转运，使肠内渗透压增高，保留大量水分，促使肠蠕动而排便（3）部分蒽醌甙自小肠吸收后，经肝转化为甙元，再刺激盆腔神经从，增加肠蠕动而致泻。三、病因学3.食物滞留有学者提出该病的发生是食物残渣滞留在酶的作用下蛋白分解转变成色素颗粒沉积于肠壁粘膜而成黑变。这常见于慢传输型便秘，肠不全梗阻（结肠机械性或功能性梗阻）的患者。三、病因学4.炎症刺激部分慢性炎症性肠病如溃疡性结肠炎而无服泻药病史的患者也出现了大肠黑变病。三、病因学5.其他因素有人报道尿液也可能是MC的因素之一。Berg报道大肠代膀胱术后发生了MC。外伤以后，慢性腹泻患者发现MC也有报道。四、病理改变MC的特征病理表现为肠粘膜固有层及粘膜下层中的巨噬细胞中大量色素沉积，严重者可堆于细胞外，HE染色可发现轻度粘膜慢性炎性改变粘膜下层通常有轻度水肿，依沉积量的不同可分为病理、镜下MC。四、病理改变光镜下：粘膜固有层有大量密集或散在分布的含有色素颗粒的巨噬细胞，组织体积较大，严重者胞浆内充满脂褐素样色素颗粒细胞核被覆盖不易看见。部分病变色素颗粒可存在于细胞外，并可见浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。用银氨液浸染法检验，黑色素阳性反应。四、病理改变电镜下：1、占肠管基底部的内分泌细胞数目增多，细胞内充满了神经内分泌颗粒，呈短杆状及椭圆形，十分致密。少数颗粒见双层膜结构亮晕。2、上皮细胞的线粒体内出现致密涂染的圆形物无分布上的规律可循。3、固有膜内除血管、神经纤维结构外，在见到吞噬色素颗粒的巨噬细胞的同时见有纤维母细胞的吞噬现象，其胞浆内出现数目不等的色素颗粒，这些颗粒的形状和结构与巨噬细胞内的色素颗粒相同，同时见数量不等的浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞及嗜酸性白细胞。五、大肠黑变病的诊断主要依靠纤维结肠镜的检查。活检示粘膜固有层巨噬细胞内脂褐素沉积为确切诊断依据。五、大肠黑变病的诊断肠镜下分Ⅲ度（依着色的轻重）Ⅰ度：黏膜呈浅淡褐色或者更浅，有不对称浅白褐斑迹，血管纹理欠清晰，着色黏膜与正常组织的分界欠清晰。Ⅱ度：棕色或深棕色，正常黏膜表层血管纹理紊乱或消失，色素沉着较密集，着色黏膜与正常组织分界欠清晰。Ⅲ度：黑褐色，黏膜表面完全被黑褐色素覆盖，呈豹纹样，黏膜表层血管纹理紊乱或消失。六、与其他疾病的关系1.与大肠息肉的关系MC伴息肉，息肉表面多颜色如常，隆起于色素沉着的肠粘膜中，清晰可见。因此，如发现大肠粘膜色素沉着区有粘膜无色素沉着，应警惕大肠新生物发生的可能。六、与其他疾病的关系2.与结肠癌的关系MC与结肠恶性肿瘤的相关性问题一直备受关注，相关研究屡见报道，但大规模的对照研究报道较少结论不尽一致。目前对此问题仍在争论中，国内外学者在内镜与组织学随访中均观察到正常大肠粘膜－MC－腺瘤样息肉－肿瘤的病变过程。病理学及免疫组化研究显示，蒽醌类泻剂可诱导结直肠粘膜上皮细胞凋亡导致MC，但在严重的MC病例，肠上皮细胞的凋亡似乎被延缓，并造成大肠腺瘤管延长，提示MC避过了某种保护机制而成为大肠癌的危险因素。MC是否癌前病变是目前争论的焦点，尽管一些研究表明，泻药中的一些成分具有潜在的基因毒性如致癌力，但泻药的长期应用是否加重其致癌性目前尚无定论。七、MC的治疗1、去除诱因对于服用刺激性泻剂者，首先停药，用润滑性泻剂并增加纤维素和水的摄入。对否认服用泻剂者，应仔细了解其生活习惯，某些中药及美容类药品也含有蒽醌类成分，不应忽视。七、MC的治疗2、积极治疗原发病在上述治疗的基础上，应了解患者造成便秘或服用泻剂的原发病，对便秘患者行排粪造影或结肠传输检查，明确造成便秘的原因。对结肠慢传输型便秘的患者，可服用肠动力药如莫沙比利等并配合精神、运动、饮活性肠道菌补充，大便膨松剂如福松等恢复结肠正常功能，对出口梗阻型便秘的患者，应明确梗阻的原因，并积极配合以精神、良好大便习惯恢复等治疗，并可视情况给以手术治疗，消除梗阻。中医中药的治疗中医文献把其归结为肠癣的范畴益气养阴法为中医治疗结肠黑变病最常用的治疗方法，益气养阴汤剂基本方组成为：黄芪20g，党参10g，当归10g，陈皮10g，升麻l0g，白术15g，元参10g，麦冬10g，生地黄10g，肉桂2g，甘草3g周杰等对60例结肠黑变病患者分为中药组、莫沙比利组、联合组(中药+莫沙比利)3组肠镜结果显示，中药组总有效率为60%；莫沙比利组总有效率为45.0%，两组差异有统计学意义(P0．05)；联合组总有效率为80%（P0.01）中药能够有效改善结肠黑变病的临床症状，促使其向良性方向转化近几年临床报道针灸在治疗结肠黑变病中也有独特的疗效，在今后的临床治疗中值得进一步推广。薛芳等用补气运肠法合水针治疗结肠黑变病患者98例，并对其临床疗效进行了观察，水针疗法为：黄芪注射液l6mL、复方当归注射液4mL，分别取温溜穴、足三里穴、腰眼穴，进行穴位注射，其中温溜穴各2mL、足三里穴各4mL、腰眼穴各4mL。水针疗法次数为隔日1次，以1个月为疗程期限。随访观察1个月后肠镜复查，结果表明水针疗法对结肠黑变病有较好的疗效针灸七、MC的治疗3、手术治疗对已经合并腺瘤、恶变或者高度恶变可能的患者，可行相应手术治疗，对造成MC的原发病已经具有手术指征者，亦应行手术治疗。出口梗阻型便秘患者可以手术达到清除梗阻的目的的，手术方式的选择当遵循以患者得到治疗而最小的受到损伤为原则。七、MC的治疗4、护理干预心理护理（正确地教导患者认识疾病，重建患者战胜疾病的信心）饮食护理（多进高纤维素等可改善便质的饮食）理疗护理（如腹部按摩）药物排便（如使用开塞露）良好环境的维持人工排便七、MC的治疗5、重在预防避免便秘积极治疗便秘少服及不服蒽醌类泻剂必要时规则服用胃肠动力药积极治疗合并病定期复查肠镜八、预后MC病变只累及大肠粘膜固有层、粘膜下层，而其它肠壁结构无异常变化，而且病变呈可逆性变化，已被广大研究者证实，并被广泛接受。关注点1、在蒽醌类药物的用量和结肠黑变病的发病之间寻找一个切入点，指导临床合理使用蒽醌类药物2、规范治疗，拿出一套治疗方案