术中心律失常的处理new

术中心律失常的处理周燕艳术中心律失常发生率:全身麻醉70%心胸、大血管手术100%常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病麻醉药全麻药局麻药电解质异常低钾(=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血钾=3.6mmol/L，心律失常30%)高钾（传导阻滞，室颤，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）缺氧和二氧化碳潴留体温降低34摄氏度30摄氏度麻醉操作和手术刺激气管插管眼心反射胆心反射再灌注心律失常心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性按照传导途径：窦房之间房室交界房室之间心室内按照心率的快慢：缓慢性快速性按照QRS波宽度窄波心律失常：窦速窦缓窦不齐房早房扑房速房颤宽波心律失常：室性异位节律室速室颤术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽0.12sP波与QRS之比常为1:1结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限0.12s，ST段与T波方向与QRS波主波方向相反QRS波群前后无相关P波代偿间期多完全结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=0.12s房室分离心室夺获波和心室融合波结论：心房扑动要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则一般为窄QRS结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率350-600次/min窄QRS,室律绝对不规则结论：室颤要点：心率快速而紊乱节律完全不规则QRS波群已消失要点：PR间期延长0.2s每个P波后面都有QRS波群房室比为1:1结论：Ⅰ°房室传导阻滞结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常或接近正常结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室结论：三度房室传导阻滞（完全性）要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离处理原则影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及生命，严重的心动过速超过150次/分，必须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性房颤，不需处理。必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱，去除诱发因素。常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围内，完善镇痛。2.迷走神经刺激：颈动脉窦按摩，冰水洗脸。3.抗心律失常药：循环稳定者首选腺苷6-12mgiv（最好中心静脉），或艾司洛尔0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）维持。4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾低氧血症。2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。3.频发室早（每分钟多于6次）or多源性室早：首选利多卡因，首剂1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)维持静点。4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水or葡萄糖中10min推注，1mg/min静脉维持。阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因2.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.3.无器质性疾病和循环稳定者胺碘酮起始量150mg10min静脉注射，维持量1mg/min。艾司洛尔负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/（kg.min）。普罗帕酮70mg/次稀释后3-5min静注。索他洛尔0.2-1.5mg/kg，注射时间10分钟以上。房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。2.长期的房颤治疗重点：控制心室率。维拉帕米：5-10mg2min以上静注。胺碘酮，β-受体阻滞剂：用法同上。3.急性房颤：同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。药物治疗：维拉帕米胺碘酮β-受体阻滞剂室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大400Ws；胸内5-10Ws开始。2.药物：肾上腺素0.5-1mgiv利多卡因1-2mg/kgiv房室传导阻滞（AVB）的处理1.Ⅰ度AVB与Ⅱ度AVB如果血压正常，可不予处理。2.Ⅱ度AVB伴有血流动力学障碍或者III度AVB，异丙肾，2-5ug/次，可重复使用。3.手术前安置临时起搏器。