重症医学论述

北京协和医院重症医学科2014年6月重症医学(CriticalCareMedicine,CCM)是研究危及生命疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。其临床基地是重症加强治疗病房（intensivecareunit），简称ICU。ICU是对各种危重症患者及其并发症进行连续、全面的监测、护理和强化治疗并实行科学管理的单位。随着医学的发展,ICU在医院中已经占有十分重要的地位，它对危重患者的监护治疗起到了至关重要的作用，体现了一个医院的综合水平。目前，国外已将ICU病床占医院病床的比例数、设备完善度及人员素质，抢救效果作为判断医院总体技术水平的重要标志，国内也已将ICU的建立作为检验三级医院水平的重要标志，是现代化医院的三大支柱之一（影像学科、检验学科、ICU）。ICU，特别是综合ICU，正在逐渐建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基础知识，又要有丰富专业知识；既要有丰富的临床经验，又要掌握多种操作技能。在ICU监护是手段，治疗才是目的。ICU中处理的只是各种“症”，治疗的重点在于多器官功能的支持，调节多器官彼此之间功能的关系，恢复机体内稳态，为治疗原发病创造条件，赢得时机。概述ICU的发展史1860年，FlorenceNightingale术后复苏室1923年，美国，神经外科术后ICU1942年，波士顿麻省总医院，外科ICU，收治大批大火烧伤病人1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行，并快速流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要，导致“铁肺”(呼吸机)的大量应用。概述1958年，美国巴尔的摩市医院的麻醉科医生Safar创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，并正式命名为“ICU”。概述60年代，美国堪萨斯市出现CCU，由于各种抢救设备仪器不断出现，60年代末，分科愈来愈细，如SICU（外科监护病房）、RICU（呼吸监护病房）、PICU（儿科监护病房）、MICU（内科监护病房）等。美国目前已有7434个ICU。上世纪70年代开始起步，在北京、天津出现“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重症的单元。1982年，在北京协和医院由陈德昌教授建立了我国第一张具有现代意义的ICU病房。1984年，协和医院正式建立加强治疗科（重症医学科）。1999年8月中国内地155家医院有255个各类ICU。2003年200家医院共计398个ICU，占医院床位数2.69%。1997年，中国病理生理学会危重症专业委员会成立。2005年，中华医学会重症医学分会成立。2004年10月中华医学会辽宁危重病学分会成立。2010年4月中国中西医结合重症医学专业委员会成立2011年7月辽宁省中西医结合重症医学专业委员会成立（一）、地理位置：1、方便转运病人；2、方便检查检验；3、良好的采光、通风；4、可供欣赏的景色（二）、防污染措施：1、双重门，（锁气室）。2、现代化的通气设备：空气滤器、轻度正压、空气流向、层流等。3、通道：病人通道；工作人员通道；污物及尸体通道；探视通道。4、洗手。5、隔离。一、ICU的位置和环境建造设计要求（三）、温度和湿度的控制：温度22-24℃；湿度60%。一、ICU的位置和环境建造设计要求（一）ICU中的床位及人员配备综合ICU17张。用最小的投入，争取最大的产出—资本运作。1.1%。低于卫生部的要求。（二）ICU内的病床分布方式通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式。以17张床位的ICU为例：可采用7、3、2、1式设计。二、ICU的设置要求（三）辅助间的设计1、病区内：医生办公室，治疗室，配药室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。2、ICU内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室，盥洗室等。二、ICU的设置要求基本设备中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的电源稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰毯冰帽，CRRT系统。(1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察病情变化和监护。(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：心肺脑复苏、心脏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、CRRT等。(3)ICU的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。(4)ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元1．收治范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。2．收治途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。3．非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人，可电话通知ICU，以便作好接收准备。一般情况下，应由ICU医生会诊，同意后，方可转入ICU。4．从门、急诊或各病区收治的内科系统之危重病人，由ICU医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与病人家属交代病情。ICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与病人家属交代全身情况，并及时书写病程记录。5．经加强治疗病情稳定者，由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。6．在ICU期间经抢救无效死亡的病人，当班医生及时书写死亡抢救记录，ICU主管医生及时整理病历，并择日讨论。1、休克、创伤、感染等引起多器官功能衰竭的患者。2、心肺脑复苏后需对其功能进行较长时间支持者。3、严重的多发性复合伤。4、物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑患者。5、严重心律失常、心肌梗死、心功能不全的患者。6、各类复杂的大手术和全麻术后的患者，呼吸抑制延迟。7、严重水、电解质、酸碱失衡患者。8、严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌危重患者。9、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统功能不全需要支持者。10、急性肝、肾功能不全的患者。11、器官移植术后及其它需要加强护理患者。具有1个脏器严重功能不全，或1个脏器严重功能不全合并1个或多个其他轻度脏器功能不全ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的ICU必须实行全封闭管理。ICU的组织形式三种模式：开放型半开放型闭合型危重病人的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意，收住ICU后，由ICU医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，在ICU科主任的指导下，对患者进行全方位的处理。闭合型优点：良好的协作关系；对ICU管理更为直接；对医疗质量有相对可靠的保证；控制床位。缺点：与其他科室的医务人员关系可能疏远。1、更衣、换鞋、戴口罩。2、严格洗手制度：床旁设洗手盆。3、严格执行无菌操作制度！4、物品不能混用：听诊器、便盆。5、医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止入内，或戴口罩。6、工作人员不能在ICU内饮食，禁止种植花草。ICU对工作人员的要求什么是机械通气?—感性的认识小燕患严重的格林巴利综合征。用一个自行车架子、一台200多元钱买回的1500瓦的电机、一个呼吸球，经过简单组合做成了简易呼吸机，来维持着的生命。医生交代，呼吸机有严格的要求，每分钟必须运行18至20次呼吸机控制和/或辅助下的呼吸机械通气的基本功能支持对象：通气和/或氧合障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段生理•支持或维护肺部的气体交换•增加肺容量•减少呼吸功临床•纠正低氧血症•治疗急性呼吸性酸中毒•纠正呼吸肌群的疲劳•手术或麻醉•降低全身或心肌的耗氧量•降低颅内压1、发生呼吸衰竭高度危险性的患者休克颅外伤创伤后的患者术后严重的sepsis2、减轻心血管系统负荷心脏术后心功能降低或冠脉供血不足者进行大手术机械通气适应症预防性通气治疗治疗性通气治疗1、呼吸衰竭表现呼吸道疾病所致的呼衰肺外原因所致的呼衰2、不能维持有效地自主呼吸3、近期不能恢复有效自主呼吸4、呼吸功能已受严重影响机械通气适应症意识障碍呼吸形式严重异常呼吸频率35～40次/min或6～8次/min节律异常自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和氧合障碍:PaO250mmHg充分氧疗后仍50mmHgPaCO2进行性升高pH动态下降机械通气无绝对禁忌症！气胸—进一步压缩不全的肺组织咳血—湿化恰当，纤毛上皮的廓清功能肺大疱—控制压力，保护性通气策略低血压及心力衰竭—补足容量，小潮气量快频率接口/口含管鼻/面罩喉罩气管插管气管切开经鼻经口设备呼吸机本质是一种气体开关。控制系统通过对气流流向的控制完成辅助通气功能。压力切换流速切换容量切换时间切换自主切换人工切换保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量维持有效通气防止误吸,保护气道允许有效吸痰供紧急情况下给药目的什么是通气模式？通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP时间触发压力触发流速触发流量触发定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV机械通气的模式①病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善；②病人神志清醒，安静而无汗；③循环功能平稳，末梢红润；④血气分析结果在一段时间内保持稳定；⑤水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；⑥肾功能基本恢复正常；⑦血红蛋白保持在100g/L以上。①自主呼吸频率＜25次/分；②用力吸气负压＞－1.96kpa（－20cmH2O）；③自主潮气量＞5ml/kg，深吸气量＞10ml/kg；④肺活量＞10～15ml/kg；⑤FiO2＜40%时，PaO2＞8.0kpa（60mmHg），PaCO2＜6.67kpa（50mmHg）；⑥无效腔/潮气量（VD/VT）＜0.6；⑦肺血分流率（QS/QT）＜15～25%；⑧肺泡—动脉血氧分压差（A-aDO2＜46.67kpa(350mmHg)，PaO2/FiO2＞200。患者：董某，女，71岁主诉：反复咳喘30余年，加重伴发热5天现病史：患者30余年来反复发作咳嗽、喘促，每于冬春季加重，每年发病三个月以上。2009年10月24日受凉后咳喘加重伴发热，于外院静点“氨曲南”无好转，2009年10月29日来我院治疗。既往史：高血压病史30年，糖尿病病史6年患者于2009-10-29入住呼吸科，时症见：喘促气短，活动后加